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案情简介

患者牛先生（69岁）患有多年精神疾病，1年前在精神病院门诊治疗，门诊诊断为重度抑郁发作，于当日收治住院。因病情复发，主要表现为幻听、被害妄想等，被家人再次送至精神病院住院治疗，入院诊断为“偏执型精神分裂症”，予MECT及药物治疗。入院2月后患者情绪稍显焦虑，诉有坐立不安，予加用美托洛尔、劳拉西泮。次日自评量表SDS中度抑郁症状；SAS：轻度焦虑症状，护理等级维持二级。第3日中午，护士发现患者在病房洗手间用袜子自缢，经抢救无效死亡。公安机关委托尸检鉴定，鉴定意见为患者系缢死。

患者家属认为，患者治疗前具有明显的自杀症状，精神病院作为一个对病患采取封闭式管理的场所，未对患者的状态予以积极关注及干预，起诉要求赔偿各项损失共计126万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，医方临床检查、诊断治疗、发现自缢后的抢救等诊疗行为均符合临床诊疗规范。患者是利用他人的袜子（单只袜子长约30cm）连接后形成条索状物，借助卫生间的设施实施自缢。监控记录显示，患者进入厕所时间长达29分钟后被护士发现，现有安全管理、护理措施中没有相应的预警功能，反映出医方对患者入住封闭病房期间的病情观察处置、危险物品管理、日常安全监控观察、病房设施设备方面存在疏漏和缺陷。患者自缢主要是由自身病情及限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为在自缢后果的发生或进展过程中起到了一定促进或加重作用，原因力酌情考虑为次要作用。

一审法院认为，监控录像显示，当日12时22分48秒，患者第一次进入厕所，12时24分15秒时走出厕所到同病房别人的床头柜抽斗内拿了黑色袜子，于12时24分33秒再次进入厕所，12时53分04秒，巡视护士发现患者自缢于该病房厕所内，厕所中马桶右侧墙面有一横向安装的金属扶手。经鉴定医方诊疗过错原因力为次要责任，结合鉴定结论及案情酌定医方责任比例为30%，判决其赔偿患方各项损失共计62万余元。

精神病院不服，提起上诉。其认为医方诊疗行为无过错，二级管理是每小时巡视一次，护士在患者进入卫生间后29分钟就发现了异常并积极进行了抢救和转院。发现时，患者尚有生命体征，不应被认为发现不及时，医方已完全按规范巡视、抢救、转院，并未违反任何规定。患者自缢所使用的袜子是日常的针织袜，长度仅28厘米。并不在医方危险品管理目录中，更没有任何成文规定认定这种袜子属于危险品，请求改判医方承担20%的责任比例。

二审法院认为， 患者系在进入厕所时间长达 29分钟后才被发现， 医方 显然对入住于封闭病房内患者的病情观察、日常监控等存在着缺陷 ，其 上诉主张理由欠缺依据证实 。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

精神障碍患者因其病情特殊性，对自身行为缺乏足够的认知和控制能力，尤其是具有自杀倾向的患者，其人身安全极易受到自身行为的威胁。而精神病院作为专门收治精神障碍患者的医疗机构，尤其是采取封闭管理模式的机构，其承担的安全保障义务远高于普通综合性医院。这种义务并非单纯的诊疗义务，更包含了日常监护、风险防范、危险物品管理、设施安全保障等一系列综合性义务，一旦违反，即便诊疗行为本身符合规范，也需承担相应的侵权赔偿责任。

在精神卫生医疗领域，精神科医疗机构的安全保障义务不止于诊疗，更重于监护。法律基于精神障碍患者行为能力缺陷，对医疗机构的义务提出了更高要求，即医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。该要求明确了精神科医疗机构对患者人身安全的法定保护义务，这种义务不仅包括防止患者受到他人伤害，更包括防止患者自伤、自杀，这也是精神科医疗机构区别于普通医疗机构的核心义务之一。本案中，医方试图以“诊疗行为合规”规避其在安全管理方面的过错，但如上所述，精神科医疗机构的义务体系是多元的，诊疗行为合规仅仅是其中一部分，更重要的是其基于患者特殊性而承担的安全保障义务和监护式管理义务，这也是法院认定其存在过错的核心依据。

从风险预警的角度出发，精神科病房应当建立风险信号响应机制，对患者的病情变化进行实时响应。该机制一般包括以下环节：一是信号识别，即通过量表评估、临床观察、患者主诉等多种渠道捕捉风险信号；二是信号传递，即将识别出的风险信号及时传递给责任医生、护士，确保信息共享；三是信号响应，即根据风险信号调整管理措施，包括护理级别、巡视频率、物品管控、环境检查等；四是效果评估，即对调整后的管理措施进行跟踪评估，判断风险是否得到有效控制。本案中，患者的风险信号SDS/SAS异常，已经被医方识别，但未能有效传递或响应，护理级别未见改变、巡视频率未见增加，风险防范未见升级，导致整个风险预警机制失灵，故此被鉴定机构认定其在病情观察处置等方面存在过错，承担了相应的医疗损害赔偿责任。

另外，对于精神科护理管理中危险物品的认定，不止于成文目录，更重于实质风险。本案中，医方上诉认为患者自缢所使用的袜子是日常的针织袜，长度仅28厘米，不在医方危险品管理目录中，更没有任何成文规定认定这种袜子属于危险品，其在危险物品管理方面无过错。但在医疗侵权责任领域，判断医疗机构是否存在过错的一个重要标准是医方是否尽到了基于专业知识的合理注意义务，这种注意义务要求医务人员应当预见到患者可能利用某些看似普通的物品实施自伤或自杀行为，并采取相应的防范措施。故此，精神科医疗机构对危险物品的管理，不是仅以“成文目录”为唯一标准，而是结合患者的病情特点、物品的实际用途，判断其是否存在被用于自伤、自杀的风险，进而采取相应的管理措施——这是精神科危险物品管理的核心原则，也是本案中法院驳回医院上诉的重要原因。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源 | 医法汇

作者 | 医法汇团队

编辑 | 目兮

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