事关每一家定点医疗机构、每一位医护人员，更关乎广大参保患者的切身利益，重磅医保监管政策正式敲定！
国家医保局发布第7号令，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已于2026年2月12日经局务会议审议通过，自2026年4月1日起正式施行。这份细则是对原有医保基金监管条例的细化、补充和落地，明确了全流程监管规则、违规认定标准和处罚尺度，医保基金监管迈入更规范、更严格、更统一的新阶段。
这份新规不是简单的政策通知，而是日常诊疗、医保结算、科室运营必须严守的行为准则。一旦触碰红线，不仅医疗机构会面临处罚，相关医护人员也会被追责，务必提前熟知、严格合规。
一、新规核心：监管更细，权责更清，全国统一执行
此次施行的实施细则，全文共5章46条，依托《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等上位法制定，具备法定强制约束力，且全国统一标准、无过渡期、无地方差异化特例，彻底终结以往医保监管各地尺度不一的局面。
细则搭建了“事前防范、事中管控、事后追责”的全链条智能监管体系，融合政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的监管模式，对医保基金使用的每一个环节都做出了细致规定，让监管无死角、违规无空子。
二、定点医疗机构&医护人员：这些行为坚决不能碰
作为医保基金使用的核心主体，医疗机构和医护人员是新规监管的重点对象，细则对各类违规行为做出了清晰界定，以往模糊的操作边界，如今都有了明确的违规认定标准。
1. 诊疗服务与收费，必须合规合理
严格按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，医保基金使用必须符合国家规定的支付范围，严禁超范围、超标准收费，不得分解收费、重复收费、串换项目收费。在DRG/DIP付费模式下，严禁高套、低编病种病组编码，此类行为将被明确认定为违规。
2. 严禁诱导、协助他人虚假就医购药
不得以虚假宣传、减免费用、赠送财物等方式，诱导、引导他人冒名就医、虚假购药；更不得明知他人骗保，仍协助其办理就医购药、医保结算手续。组织他人套取医保基金，倒卖药品、医用耗材的行为，属于严重违规，将从严从重处罚。
3. 数据报送与配合检查，务必如实及时
定点机构需按要求完成信息化建设，及时、准确上传医保结算数据、诊疗信息，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历、收费单据等资料。面对医保部门监督检查，不得拒绝配合、不得提供虚假材料、不得阻碍取证，拒不配合调查将被单独追责。
4. 协议履行与费用结算，严守规矩
严格履行医保服务协议，规范医保费用申报流程，不得将非医保费用、非定点机构费用纳入医保结算，不得重复申报医保费用。医保经办机构将加大费用审核力度，违规费用将直接拒付，已拨付的将全额追回。
三、参保人员：规范用卡，这些行为涉嫌违法
新规不仅约束医疗机构，也对参保人员的医保使用行为做出严格规范，杜绝个人违规套取医保基金。
参保人员不得将本人医保凭证交由他人长期使用，不得借此谋取现金、实物等非法利益；不得重复报销医药费用、隐瞒第三方负担费用骗取医保待遇；不得利用医保待遇转卖药品、医用耗材。一旦违规，将被暂停医保联网结算，情节严重的还会被追究法律责任。
四、违规后果：处罚更明确，追责更严格
细则细化了违规处罚尺度，坚持过罚相当，同时对严重违规行为零容忍：
•医疗机构违规：视情节给予拒付费用、追回违规资金、暂停医保结算、解除服务协议、行政处罚等处罚，列入重点监管对象，增加检查频次。
•个人违规：参保人员违规骗保，将被暂停医保联网结算3-12个月，同时纳入信用管理，开展法治警示教育。
•涉刑移送：对于骗保数额较大、情节恶劣，涉嫌构成犯罪的，一律移送公安机关处理，依法追究刑事责任。
医客说
合规行医，守住底线
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，严监管是常态，合规是底线。4月1日新规正式施行后，医保部门的监督检查力度只会持续加大，智能审核、交叉检查、联合执法将成为常态。
建议各医疗机构尽快组织全员学习细则内容，梳理科室医保管理风险点，规范诊疗和收费行为，完善内部管控流程。各位医护人员更要绷紧合规之弦，严守诊疗规范和医保规定，既要保障患者的医保权益，也要守住职业底线，避免因无心之失触碰违规红线。
合规使用医保基金，既是对患者负责，也是对自身和医疗机构负责。4月1日起，新规落地执行，务必全员知晓、全员落实，筑牢医保基金安全防线。
【责编】医客君
【文章来源】国家医保局、上官新闻
【图片来源】网络
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