外科破局、内科攻坚！让脑转移患者走得更远 | 直播回顾|全国肿瘤|外科|手术|放疗|治疗|脑膜

整理者：雨过天晴

审核人：金时教授、李建华教授、包大包

快速阅读指引：

脑转移的外科治疗(约3100字，阅读约7分钟)

·脑转移瘤的临床表现

·脑转移的辅助检查手段

·脑转移瘤的主要治疗方法

·外科手术的优势及适应症

·外科手术的具体方法

·病例分享：手术如何改变患者命运

在线答疑(约3000字，阅读约6分钟)

精选10个典型病例，涵盖放射性脑坏死与肺栓塞的治疗矛盾、EGFR突变患者的耐药后策略、小细胞肺癌脑转移的联合治疗、无症状脑膜转移的干预时机、脑膜转移稳定期出现困乏原因等内容。

3月23日，“金玉良言”系列科普活动的第三期如约而至。中国医科院肿瘤医院深圳医院神经外科的李建华教授与肿瘤内科的金时教授，分别从外科与内科不同视角，围绕“脑转移”这一棘手难题进行了深入浅出的科普解读，并针对为患者的诊疗困惑进行在线答疑。小编特整理出此次直播活动的全程精华内容，供大家阅读参考。

肺癌脑转移的外科治疗

肺癌是脑转移瘤中发生率最高的恶性肿瘤，远高于恶性黑色素瘤、肾癌、乳腺癌等类型，其脑转移问题不仅发生率居高不下，还会引发严重的神经功能障碍，严重降低患者生活质量，是肺癌患者致死的重要原因之一，也因此成为临床治疗的重点关注方向。

晚期肺癌患者脑转移发生率达23%-36%，首诊非小细胞肺癌患者脑转移率约10%-15%，首诊小细胞肺癌脑转移发生率为10%，且后者在治疗过程中还有20%-65% 的概率发生脑转移。

脑转移瘤的临床表现

一旦发生脑转移，患者会出现反应迟钝、痴呆、癫痫发作、运动障碍等神经功能问题，若肿瘤侵犯不同脑部区域，还会有针对性症状：

侵犯大脑半球易引发头痛、恶心、呕吐的颅内压增高三主征，以及失语、视野损害、偏瘫等；

侵犯小脑和脑干则会出现行走不稳、脑积水，甚至偏瘫、昏迷，小脑转移因易压迫四脑室引发梗阻性脑积水，危害性更甚。

脑转移的辅助检查手段

怀疑肺癌脑转移时，需通过专业检查明确诊断，不同检查各有优势与适用场景：

颅脑磁共振成像（MRI）增强是最核心的检查方式，多模态检测模式能清晰显示病灶部位、数目，还可鉴别假性进展、复发与梗塞，是术后复查、疗效评估的首选；

头颅计算机断层扫描（CT）速度快，适合急诊患者或无法进行核磁检查的人群；

正电子发射计算机断层扫描（PET）可做全身检查，但价格昂贵，对颅内病灶的检测精准度不如MRI增强；

血清肿瘤标记物、分子诊断则能为肿瘤类型和复发判断提供辅助佐证。

脑转移瘤的主要治疗方法

肺癌脑转移的治疗遵循全身治疗为基础，针对性开展脑转移局部治疗的原则，治疗目标是改善患者症状、提高生活质量、延长生存时间。

治疗方式分为局部治疗和全身治疗，有症状者优先局部治疗，无症状者优先全身治疗。其中全身治疗以化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等为主；局部治疗包括全脑放疗、立体定向放射治疗和外科手术，三者各有优势，临床需根据患者情况选择。

外科手术的优势及适应症

外科手术在肺癌脑转移治疗中具备显著优势，第一，能全切肿瘤，迅速缓解颅内压增高、癫痫等症状，肿瘤切除后其引发的脑组织水肿会快速消退，缓解效果远快于放疗；第二，可获取肿瘤组织，明确病理诊断，为后续治疗提供精准依据；第三，能通过完整切除肿瘤实现局部治愈，为后续放疗、内科治疗创造条件。

临床中外科手术主要分为活检术和手术切除术，二者有明确的适应症。

活检术：适用于肺原发灶隐匿或取材困难、肺部病理明确但脑部病变不典型、无法评估放疗 / 内科治疗后肿瘤是坏死还是复发的情况，通过穿刺取病理明确诊断，指导后续治疗。

手术切除术：需综合权衡肿瘤个数、大小、部位、组织学类型及患者全身状况（KPS 评分），核心适用情况包括：脑内单发、部位适宜且易切除，肿瘤或水肿占位效应严重者；颅内压失代偿、肿瘤卒中濒临脑疝等危及生命的急诊情况；肿瘤数目≤3个且可完全切除的多发脑转移瘤；肿瘤最大径＞3cm（放疗效果差）且部位合适者。而小细胞肺癌一般不首选手术，肿瘤最大径＜5mm 且位于丘脑、脑干等脑深部，或脑干、基底节等功能区的转移瘤，因手术致残率高，也原则上不首选外科手术。

外科手术的具体方法

为保障手术安全和脑组织功能保护，临床会采用多模态神经影像技术、神经导航、术中超声、术中电生理监测等先进辅助技术，同时根据肿瘤位置选择最优手术入路：大脑皮质下转移瘤（非功能区）经皮质入路，脑沟旁转移瘤经脑沟入路，岛叶、中线、脑室、小脑转移瘤也各有对应的专属入路，实现肿瘤的精准、微创切除。

对于脑膜转移患者，可采用脑室腹腔分流术、Ommaya囊植入术联合鞘内注射，同时缓解颅内压；复发脑转移瘤若患者整体情况适宜，再次手术切除也能有效改善生存时间和质量，无论是原部位残存复发还是新发转移瘤，只要手术能为患者带来获益，均可考虑。

病例分享：手术如何改变患者命运

临床众多肺癌脑转移外科治疗病例证实了手术的有效性：

病例一：42岁女性患者，一年前入院时诊断为肺癌脑转移，当时未检测到适合的靶点，仅能接受化疗。治疗期间，小脑肿瘤逐渐增大，并出现脑积水，病情危急。转入神经外科后，医生为其行脑室外引流联合小脑肿瘤切除术。术后再次进行基因检测，成功发现靶点，后续配合靶向治疗，左额部的小肿瘤则通过放疗控制。目前患者胸部及脑部病情均稳定，状态良好。该病例提示，脑转移瘤的危害不仅在于肿瘤本身，更在于其引发的大量水肿，该患者肿瘤仅两三公分，但水肿带却占据整个大脑半球，将脑室压扁。小脑转移尤其危险，因其易堵塞四脑室，造成梗阻性脑积水，随时可能危及生命。

病例二：52岁男性患者，入院时已出现肺部占位伴脑转移，一侧肢体偏瘫，病理不明。因颅内压较高，穿刺活检存在风险。医生选择从脑沟入路行右顶部占位切除术。术后患者肢体无力症状明显改善，病理明确为小细胞肺癌，后续接受放化疗，治疗效果良好。术后半年复查，手术区域无肿瘤残留，其他病灶亦有所缩小。虽然小细胞肺癌预后较差，患者最终存活不到两年，但与入院时的危重状态相比，手术为其赢得了宝贵的生存时间和有质量的生活。

病例三：62岁男性患者，两年前有肺腺癌手术史，术后接受化疗及靶向治疗。后出现嘴角歪斜并逐渐加重，复查发现左额叶功能区占位。医生采用神经导航联合术中超声引导，从脑沟入路精准切除肿瘤，术后嘴角歪斜症状恢复。病理仍为肺腺癌，后续继续接受放疗和化疗。术后一年复查，脑部病灶完全消失，全身情况控制良好。该病例表明，即使靶向药物出现耐药，通过手术、放疗、化疗的综合手段，仍可取得良好效果。

病例四：60岁女性患者，因头痛伴呕吐4天入院，检查发现颅内多发占位及右肺上叶占位。患者整体状况较差，分两次在神经导航指引下行显微颅内占位切除术。术后病理为腺癌，且检测出EGFR靶点，后续口服靶向药物治疗。术后两个月复查，脑部肿瘤已实现局部治愈，患者状态良好。

病例五：49岁女性患者，因头晕数天入院，影像学显示左肺上叶尖后段占位，纵隔及锁骨下多发淋巴结肿大，脑内数十个转移灶，脑干亦有受累。此类情况在许多医院可能已被建议放弃治疗。考虑到患者为不吸烟女性，存在腺癌可能，有希望检出靶点，医生决定积极干预。因肺部病灶穿刺风险高（易造成气胸），而淋巴结穿刺标本量少无法完成分子检测，医生选择神经导航联合超声精确定位，通过微创小骨窗精准切除脑内两个较大肿瘤。术后病理检测提示EGFR突变，患者开始口服靶向药物。半年后复查，脑内大病灶明显缩小，小病灶基本消失，患者生活质量良好。从入院时的危重状态到术后7天顺利出院，该病例充分体现了外科手术在获取病理、指导精准治疗中的关键作用。

病例六：67岁男性患者，发现肺部恶性肿瘤两年余，先后经历化疗、免疫治疗、靶向治疗及放射治疗。后因头晕伴呕吐入院，检查发现脑内两个转移灶。医生通过手术将两个病灶同时切除，术后患者症状明显缓解，影像学显示局部治愈。

病例七：57岁男性患者，诊断为颅脑多发肺癌转移瘤（左肺大细胞神经内分泌癌）。术前患者头痛伴头晕、视力障碍，KPS评分仅70分，病情较重。医生通过幕上及幕下开颅，一次性切除右侧枕叶、右侧小脑半球、左侧小脑近蚓区及左侧小脑半球共四个转移灶。术后患者头痛头晕症状明显缓解，KPS评分提升至90分，恢复良好，后续转至内科继续治疗。对于此类多发转移患者，积极的外科干预为其后续治疗赢得了重要机会。

病例八：58岁女性患者，诊断为左侧额叶直肠癌转移瘤（原发为直肠癌）。医生采用精准小骨窗（约1.5-2厘米）切除肿瘤，术后无任何功能障碍，恢复迅速，影像学显示切除满意。该病例虽非肺癌，但充分体现了现代神经外科手术的微创与精准——骨窗仅一两公分，通过导航精确定位，即可将肿瘤完整切除，术后几乎看不出创伤。这也提示，对于脑转移瘤手术，不必过度恐惧，有经验的医生能够以最小的创伤解决最大的问题。

在线答疑解惑

问：患者8月份确诊脑膜转移，在肿瘤医院鞘注培美曲塞12次，单次20mg，21天/次，精神状态尚可，无恶心呕吐，唯一症状是走路不稳，需要拐杖，无法爬楼梯。请问，有希望恢复正常走路，提高生活质量吗？

李建华教授：这种情况在临床上较为常见，首先需要明确患者的颅内压情况，腰穿时的压力数值至关重要。部分患者腰穿压力虽未达到引发剧烈头痛、危及生命的程度，但可能会出现头晕、走路不稳的症状。此外，需通过核磁共振检查，明确患者是否存在脑室扩张以及脊膜转移的情况，这些因素均可能导致行走不稳、头晕甚至肢体无力。因此，建议提供更详细的检查资料，以便进一步判断。

问：放疗后脑组织坏死，引起恶心呕吐，在有肺栓塞的前提下，能用贝伐珠单抗来治疗恶心呕吐吗？

李建华教授：该患者病情较为复杂。放射性脑坏死首选贝伐珠单抗或激素治疗，若这两种方式控制不佳，可通过手术进行局部切除、清除坏死组织减压。该患者合并肺栓塞，使用贝伐珠单抗存在风险，医生会向患者重点交代可能出现的梗塞、出血等风险，治疗存在矛盾，因此使用贝伐珠单抗必须谨慎。若肺栓塞处于急性期，应优先治疗肺栓塞，因其病情紧急且可能致命；若经一段时间抗凝治疗后，复查显示肺栓塞好转或消失，可再考虑贝伐珠单抗或外科治疗，肺栓塞急性期需优先处理。

问：患者于2017年进行左下肺切除，三年后复发、脑膜转移，出现胸腔积液，后服用凯美纳两年多，耐药后换为伏美替尼，服用三年又出现胸腔积液，基因检测仍为EGFR突变，目前在服用双倍服用伏美替尼。请问，还有其他方案更加获益吗？

金时教授：患者病史较长，目前尚不清楚其术后三年复发、脑膜转移与胸腔积液是同时出现还是分别出现，也不明确当前主要问题是胸腔积液还是脑膜转移，以及各症状的严重程度。基因检测仅显示EGFR突变、无其他突变是正常情况，这与标本的cDNA含量有关，若cDNA含量不足，可能无法检测到其他共突变基因，仅能检测到主突变基因。治疗需抓主要矛盾：若胸腔积液控制不佳，需进一步针对性控制；若脑膜转移已确诊（如脑脊液中发现肿瘤细胞），结合指南，此类患者预后较差，建议尽早开始鞘注干预。若胸腔积液和脑膜转移症状均较严重，需加强全身治疗策略，在兼顾脑膜转移治疗的同时，强化全身治疗方案；若仅少量胸腔积液，或脑膜转移仅在核磁上有表现，无颅内高压、头晕、头痛等症状，目前双倍服用伏美替尼的方案暂时可行；若相关症状均较明显，当前方案则不太合适。

问：ALK阳性肺腺癌，晚期脑转移，服用克唑替尼、阿来替尼7年时出现肝腹盆腔转移，病理为高级别神经内分泌癌，EP方案1个周期后，效果不佳，基因检测G1269A，换洛拉1.5年后，肝部病灶增大，穿刺病理显示高级别神经内分泌癌+ALK阳性，服用布格替尼至今约7个月，脑部病灶增大。请问，下一步有哪些治疗方向？

金时教授：治疗应选择联合方向，因患者ALK已发生小细胞转化，需同时兼顾ALK和小细胞转化部分。目前不清楚患者使用EP方案时是否暂停靶向药，若停了靶向药单纯使用EP方案，疗效可能不佳，目前不清楚患者靶向药与EP方案是同时使用还是分开使用。患者反复出现神经内分泌相关表现，需增加兼顾小细胞肺癌药物，ALK靶点药物可不停用，通过联合治疗可提升疗效。

问：患者放疗后出现放射性肺炎，经治疗后现己控制，但肺炎阴影将肿瘤遮住无法测出大小，复查关健指标均正常，目前已经服用伏美替尼33个月，是否有其他办法？

金时教授：这种情况一般可做PET-CT，通过活性肿瘤内部放射性氟18摄取的活性进行一定程度提示，但需在放射性肺炎稳定期后进行，因为急性期炎症也会导致放射性核素摄取升高。稳定期后可能会形成放射性瘢痕，密度会有一定变化，此时做PETCT有一定提示作用。经验丰富的放射科阅片医生也能对CT片子进行一定程度的分析判断。若确实存在肿瘤，病灶通常会持续增大，一般不会稳定；但出现放射性纤维化时，局部也可能增大，这种增大与肿瘤增长不完全相同，因此需要经验丰富的阅片人协助诊断。

问：患者为小细胞肺癌，经历4次化疗＋免疫治疗，准备第5次治疗前影像结果显示进展，脑硬膜转移0.7mm，目前全脑放疗中，是否需要联合其他治疗方案？有哪些治疗建议？

李建华教授：需结合腰穿结果判断治疗方案，若脑脊液中无肿瘤细胞，仅为硬膜转移，进行放疗和内科治疗即可；若脑脊液中有肿瘤细胞，则需额外进行鞘注及其他相关治疗。

问：患者于2024年12月份确诊肺癌晚期骨转移，服用伏美替尼，2025年8月份出现脑转移，服用伏美替尼+塞沃替尼，2026年1月出现记忆力下降，行为异常，随后确诊脑膜转移，意识障碍，大小便不能自理，开始进行甲氨蝶呤鞘注，影像在进展，症状在加重。2月24号起不吃东西，3月13号左右不喝水，已进行脑部放疗五次，目前出现嗜睡。已经开始采用埃万妥单抗，但好像效果不佳，出现较大量胸水。请问，还有哪些治疗手段可以提高生活质量？

金时教授：该患者目前可能已进入终末期，下一步治疗难度极大，患者的PS评分极差，机体状况已难以承受抗肿瘤治疗。其前期脑膜转移进展速度过快，目前尚不清楚是肿瘤细胞过多还是颅内压过高导致，但病情进展迅速且前期控制不佳，现已出现意识障碍，治疗难度非常大。若仅为意识障碍、颅外病灶稳定，且因颅内压过高导致，可尝试外科手术降低颅内压；但目前患者颅内、颅外病灶均在进展，身体状况难以耐受手术。此外，患者无明显剧烈头痛、呕吐等典型颅内高压症状，更可能是肿瘤进展导致的意识障碍，这种情况需强有力的抗肿瘤治疗才能控制，但患者目前的状态难以耐受此类治疗，且治疗强度不足无法有效阻止病情进展。若埃万妥单抗治疗效果不佳，后续可能需进入安宁治疗阶段，以提高生活质量。

问：硼中子技术是否可以治疗脑膜转移？

李建华教授：脑膜转移是肿瘤在脑部的一个流动过程。硼中子技术本质上也是放疗的一种，有其适用适应症：对于结节性脑膜转移，硼中子技术可起到一定治疗作用；而对于弥散性和线性脑膜转移，根据相关指南，不主张采用放射治疗，治疗效果较差。因为此类脑膜转移的肿瘤细胞会在脑脊液中循环流动，甚至累及脊髓，难以通过放疗直接杀灭，仅结节性脑膜转移采用放疗有一定效果，需根据脑膜转移的不同类型判断是否适用。

问：2026年1月确诊肺腺癌晚期，EGFR 19突变，目前在服用阿美替尼，同时MRI提示脑膜转移，但是现阶段没有头疼、头晕、复视等症状，请问是否需要提前干预积极治疗？

李建华教授：此类情况需通过腰穿检查判断脑脊液中肿瘤细胞数是否得到控制，若细胞数较多且未得到控制，可配合鞘注治疗。对于初发脑膜转移且有靶向药物可控制颅内脑膜转移的患者，无需额外叠加其他治疗。任何治疗均有副作用，需结合患者的病理学检查、细胞学化验、全身症状、影像学表现等综合判断，确定是否需要叠加治疗，或单纯采用靶向治疗即可。

问：患者于2023年8月肺腺癌IIIA期，基因驱动阴性，化免降期后手术干净，免疫维持。2025年3月通过脑脊液确诊脑膜转移，全身正常，之后一直稳定鞘注培美+全身免疫，至今可以走路但不稳，听力下降很多。最近3个月以来，脑核磁和CT检查稳定，脑脊液没有查到异常细胞。但患者最近经常出现困乏，可能是什么原因引起？

李建华教授：需通过影像学检查判断患者是否存在脑室扩张，同时做增强核磁，观察脑膜区域及相关神经是否有增强、加重的表现。患者的听力下降等症状，可能是脑膜转移累及神经、蛛网膜增厚导致的，而这些症状的根源仍与脑膜转移的控制情况相关。判断脑膜转移是否得到良好控制，不能仅依据脑脊液中的肿瘤细胞数，还需结合患者的临床表现和影像学检查，通过多方面综合评估，才能明确当前脑膜转移的控制程度，进而判断出现症状的可能原因。

结束语

在直播结束之际，李建华教授总结道：在肺癌治疗过程中，当内科治疗、放疗等常规治疗手段均已尝试，且无法取得更好治疗效果时，神经外科也可在部分复杂病例中可发挥弥补作用，或许能为患者提供新的治疗思路和补充性治疗方案，为治疗带来新的可能。

金时教授总结道：科普讲解的核心目的，是希望患者能在恰当的时间采取恰当的治疗措施。晚期肺癌患者的治疗窗口期很短，部分患者因未能及时获取有效信息，错过了关键治疗时机，即便后续干预也难以挽回，因此反复科普就是希望大家抓住每一个窗口期，早干预、早治疗。此外，目前有两项全免费的全球临床试验可供符合条件的患者选择：一项是针对EGFR经典突变晚期肺癌的一线治疗，采用TKI联合ADC类新药；另一项是根据ctDNA监测结果，在TKI基础上加用几个周期化疗后，部分患者可停止化疗的模式。一线治疗对患者全程总生存至关重要，尤其对于有靶点的患者，后续可能面临更多脑转移、脑膜转移问题，因此初始治疗需格外重视。提醒有靶点的患者，若想入组临床试验，切勿盲目服用靶向药，否则可能无法入组，有需要的患者可挂号咨询相关详情。