河南中医药大学第一附属医院马云枝教授治疗男子重症脑干延髓梗塞（重症中风后遗期“正虚邪恋”治验）
患者，男，65岁。
主诉：构音不清伴声音沙哑及咽腔异物感伴右侧偏瘫1年余。
现病史：患者既往性格内向，平素考虑问题缜密；既往有高血压病10余年；糖尿病3年余；间断应用降压药血压时有波动，年轻时有大量抽烟饮酒史，戒除多年。
患者于2024年3月14日下午4点突然出现头晕眼花，继之大汗淋漓，面色苍白，烦躁不安，急去某省级三甲医院急诊科进行诊疗，查头颅CT提示无异常，按高血压病给予降压处理，回家观察。
次日中午1点左右，正在吃饭时再次出现头晕目眩，冷汗淋漓，面色苍白，吞咽困难，说话不清，满口流涎，急去家附近某医院进行诊疗，急查头颅核磁提示脑干左侧延髓大面积梗塞。
经抢救治疗后第8天，即3月24日下午5时许，又突然出现冷汗淋漓，面色苍白，皮肤发花发紫，呼吸困难，意识不清，急转入重症监护室进行抢救治疗，急做胃镜提示上消化道出血，做气管切开并用呼吸机辅助呼吸，1月后病情稳定好转，转普通病房继续治疗。
2024年4月6日病情突然变化，出现体温升高达39度，呼之不应，呼吸急促，拟诊为“二氧化碳潴留中毒”，再次转入重症监护病房救治。
4月18日病情稳定转康复科治疗，近2年来先后间断住院及门诊治疗，病情虽然相对稳定，但仍头晕目眩，动则明显，情绪烦躁，发音不清，吞咽困难，右侧上下肢体感觉减退。除此之外，每天上午12点至中午1点，下午6点至7点左右反复出现发作性烦躁不宁，口唇发紧，流眼泪，流鼻涕伴有心慌胸闷濒死感，痛苦异常，体重由病前80公斤降到60公斤左右。故找到河南中医药大学第一附属医院马云枝教授诊治。
查体呈慢性病容，精神萎靡，轮椅推入诊室，查体不合作，形体消瘦，右侧额纹消失，右侧眼裂变小，右侧瞳孔缩小，张口发音困难，伸舌不充分，左侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，舌向右侧偏，咽反射消失，舌质暗紫，舌边尖红，苔黄稍腻。右侧上下肢肌力4级，右上肢肱二头肌、肱三头肌肌肉萎缩松弛，肌张力增高，脉沉细弦，舌暗紫，张口流涎。
西医诊断：1.缺血性脑梗死恢复期；2.冠状粥样硬化性心脏病；3.糖尿病
中医诊断：中风后遗症期（ 痰瘀互结） 胸痹（心气亏虚，心神失养 ） 消渴
2025年12月29日首诊：健脾化痰，通络开窍 方药：血府逐瘀汤加减：
当 归，熟地黄，炒桃仁，红 花
炒枳实，神 曲，北柴胡，川 芎
桔 梗，川牛膝，石菖蒲，炙甘草
茯 苓，人 参，炒火麻仁，炒杜仲
患者服药后症状有所改善，2026年1月16日及2026年1月28日复诊：
查体症状体征基本如前，轮椅推入诊室。
守上方继续应用血府逐瘀汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：
当 归，熟地黄，地 龙，红 花
姜厚朴，神 曲，北柴胡，川 芎
桔 梗，制远志，石菖蒲，牡 蛎
茯 苓，人 参，炒火麻仁，桂 枝
诃子肉，龙 骨
2026年2月4日复诊：由于病情稳定好转，守上方适当调整：
当 归，熟地黄，地 龙，炒白芍
麸炒枳实，神 曲，北柴胡，川 芎
桔 梗，制远志，石菖蒲，诃子肉
茯 苓，人 参，炒火麻仁，牡 蛎
桂 枝，龙 骨，苏 叶，百 合
2026年3月6日复诊：服药后病情稳定，仍有吞咽障碍及喉头梗阻感，痰涎黏液满口，不能咽下，口唇发紧，但发作性濒死感中午时间缩短，依然在每晚上6时左右出现口唇麻木发紧、唾液增加、流眼泪及鼻涕。
2026年3月13日及3月20日复诊：症状稳定，每天晚上9时左右出现1次发作性口唇麻木发紧、唾液增加、流眼泪及鼻涕和烦躁不安现象、濒死感较前减轻。
该患者属于脑干延髓梗塞重症，在救治过程中先后三次出现意识昏迷，呼吸衰竭，血压下降，血氧饱和度降低等危象，期间采取多种抢救措施进行积极救治，如气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸等，肺部感染引起的高烧致机体更加虚衰，由于吞咽困难鼻饲1管流质进食使得摄取食水量相对不足，使一个体重80公斤的超重男子汉，1月之内锐减20公斤。反复出现的烦躁不安，心慌胸闷频死感使心气大伤；肺脾肾功能虚衰引起的鼻涕、眼流、唾液的大量流失，致使五脏六腑功能日渐衰退，病情属于正气大伤，邪实明显。后续处方调整以健脾和胃，化瘀通络开窍，方药用香砂六君子汤合附子理中丸加减：
茯 苓，白 术，炙甘，砂 仁
人 参，陈 皮，蜈 蚣，川 芎
酒苁蓉，熟地黄，石菖蒲，蜜远志
锁 阳，淡附片，干 姜
【按语】
患者，男，65岁，以“构音不清伴声音沙哑、咽腔异物感及右侧偏瘫1年余”为主诉就诊。
患者平素不善言谈，性格内向，思虑缜密，使气血暗耗；高血压病史十多年（血压控制不佳）、糖尿病3年余，年轻时大量抽烟饮酒。
2024年3月14日突发头晕眼花、大汗淋漓、面色苍白，当日于某省级三甲医院急诊科进行诊疗，查头颅CT提示无异常，予降压治疗，次日症状复发且进展为吞咽困难、构音不清、口角流涎，头颅核磁确诊脑干左侧延髓梗塞——此部位梗死属中风重症，病情凶险。
病程中先后并发消化道出血、二氧化碳潴留中毒，经重症监护抢救、气管切开等创伤性治疗后，病情虽趋稳定，但正气遭重创，体重由80公斤锐减至60公斤，转入康复科间断调理期间，遗留构音不清、吞咽困难、右侧肢体知觉减退、肌肉萎缩等症状，且每日固定时段出现发作性烦躁不宁、口唇发紧、鼻流浊涕及濒死感，为求中医系统调治，遂来就诊。
患者来时轮椅推入，查体可见：双上肢肌肉萎缩（右上肢尤著，肱二头肌、肱三头肌松弛无力），右侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，咽反射消失，口角歪斜，舌向右侧偏，舌暗紫，舌尖红、苔黄稍腻。
追溯病机演变，需结合中医经典对中风重症及虚实转化的论述。《素问・通评虚实论》云“邪气盛则实，精气夺则虚”，患者发病初期，因长期危险因素叠加，痰瘀互结、阻滞脑脉，属“邪气盛则实”的急性重症阶段；经多次抢救、病程迁延逾年，正气持续耗损——气虚则无力推动血行、运化水湿，血虚则筋骨失养、肌肉萎缩，阳虚则温煦失职、痰瘀胶结，符合“精气夺则虚”的演变规律。《金匮要略・中风历节病脉证并治》将中风分为“中经络、中脏腑”，其云“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，而本案不仅半身不遂，更兼吞咽、构音等核心功能丧失，且脉证合参提示虚实夹杂，较普通中风更为复杂。
进一步解析“正气大伤、邪气仍在”的具体表现：正气亏虚以气虚、阳虚、血虚为核心——体重锐减、肌肉萎缩是气血生化无源、肌肉失养之征；精神萎靡、轮椅代步是气虚无力、阳虚失温之象；咽反射消失、吞咽困难，既因痰瘀阻滞咽喉经络，更因气虚无力升提、濡养咽喉肌筋。邪气仍在则以痰瘀互结为核心——苔黄稍腻、痰涎黏液满口是痰浊未净之明证；舌向右侧偏、肢体偏瘫、肌肉萎缩是瘀血阻滞经络之表现；每日固定时段发作的烦躁不宁、口唇发紧、濒死感，是痰瘀随气血节律波动、扰动心神与经络所致，邪气留恋不去，正气无力制约，故症状定时发作。
基于以上的思考，本案紧扣“正气大伤而邪气仍在”的病机特点，贯穿“攻补兼施、扶正不助邪、祛邪不伤正”的原则，分阶段精准调整，既不盲目攻邪耗气，也不单纯扶正助痰瘀。
自2025年12月29日首诊3个月来，患者病机呈现出虽正气已虚，但痰瘀阻滞脑脉、经络的核心矛盾仍在的病机，故以“活血化痰、开窍通络为主，兼顾益气扶正”为治则，故而选用清代王清任治瘀名方血府逐瘀汤加减施治。方中当归、熟地黄、川芎养血活血，炒桃仁、红花破血化瘀；北柴胡、炒枳实疏肝理气，“气行则血行”，助痰瘀消散而不耗气；桔梗上行开胸膈、通咽喉，石菖蒲开窍醒神、化痰通络，针对构音不清与吞咽困难；川牛膝下行通经络、引血下行；关键配伍在于人参、茯苓——人参益气健脾、固护后天，茯苓健脾渗湿、杜绝生痰之源，二者合用，既补正气之虚，又助瘀血痰浊消散，体现“以补为攻”的治法；炒火麻仁润肠通便，兼顾久病肠燥，避免因腑实加重气机阻滞。患者服药后症状改善，痰瘀渐化，但咽腔异物感、痰涎外泄仍存，遂在血府逐瘀汤基础上合桂枝加龙骨牡蛎汤化裁，取桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜镇安神之功，针对痰瘀扰动心神、阴阳失调所致烦躁与濒死感。
2026年1月16日，患者咽腔异物感、痰涎外泄仍存，于原方加诃子肉，取久病需敛之意，收敛固涩以固正气，杜绝津液耗散。
1月28日，患者发作性烦躁不宁、濒死感加重，加地龙通络搜邪，取其“灵动走窜，通络之力较草木更著，且不伤正气”之性；加制远志助石菖蒲开窍安神，兼顾烦躁不宁；加牡蛎既缓解情绪波动，又防肝阳上亢加重痰瘀；加桂枝1温通经脉，助阳化气，既增强活血通络之效，又温煦阳虚之体。
2月4日，考虑到患者症状逐渐减轻且病已许久，正气耗伤，去红花以减破瘀之峻烈，加炒白芍养血柔筋，针对肌肉萎缩与肢体拘挛；配合地龙搜剔通络，二药一静一动、一养一通，动静相济，进一步强化“扶正”之侧重。
2026年3月13日复诊，患者核心症状改善，但痰涎黏液满口、吞咽障碍仍著，且固定时段发作性症状未除，提示病机重心已从“痰瘀偏重”转为“气虚阳衰、痰瘀留恋”，此时若仍固守活血攻邪之法，必进一步耗伤正气，故调整治则为“益气健脾、温阳化痰、通络开窍”，选用香砂六君子汤合附子理中丸加减，从“以攻为主”转为“以补为主，兼以祛邪”，方中以人参、白术、茯苓、炙甘草，重补脾胃之气，增强气血生化之源，固护后天之本；淡附片、干姜温补肾阳、温中散寒，助气化以涤痰；砂仁、陈皮理气和胃、化痰祛湿，疏畅中州气机；石菖蒲、蜜远志开窍化痰、宁心安神，改善咽喉不利与情绪波动；蜈蚣3条破瘀通络、息风止痉，配合川芎活血行气，化解残余瘀滞，祛邪而不伤正；酒苁蓉、锁阳补肾益精、助阳化气，熟地黄滋养阴血，取“阳生阴长”“肝肾同源”之意，既强化扶正之力，又助痰瘀彻底消散，体现“重症后期，温阳扶正以祛邪”的思路。
本案诊疗全程，基于历代权威医家对重症中风后期的诊疗经验：朱丹溪提出“痰瘀同源”，强调“中风多由痰瘀互结，久病必虚”，本案攻补兼施的思路与之高度契合；张介宾在《景岳全书・非风》中指出“非风一证，即时人所谓中风证也，此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，昏愦多由气虚”，强调气虚在中风后期的核心地位，本案后期重用益气、温阳之品，正是对其理论的实践；王清任《医林改错》重视瘀血，但也强调“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，故血府逐瘀汤中必配益气之品，本案初期的人参、茯苓配伍，正是这一思路的体现。本案通过紧扣“虚中夹实”病机、分阶段精准施治，有效改善了患者重症后遗症，体现出中医在重症恢复期“扶正祛邪、整体调理”的独特优势，为同类病例诊疗提供了经验。
【治疗体会】
其一，重症中风恢复期的核心病机是“正气大伤、邪气仍在”，辨证需精准把握“虚”与“实”的主次——初期痰瘀偏重，可“攻中寓补”；后期正气亏虚为主，当“补中寓攻”，不可偏执一端。
其二，扶正需以益气健脾、温阳补肾为核心，脾胃为后天之本，肾为先天之本，二者兼顾则气血生化有源、阳气得复，方能有力推荡残余痰瘀，正如《素问・上古天真论》“脾胃壮则气血足，肾气充则百病消”之意。
其三，祛邪需“温和持久”，重症后期正气亏虚，不可用峻猛攻邪之品，宜选地龙、蜈蚣等通络而不伤正之药，配合活血化痰之品，缓图其效。
其四，重症中风的康复是长期过程，需兼顾核心症状与伴随症状，尤其对固定时段发作的症状，需结合气血运行节律，在扶正祛邪基础上调和阴阳，方能逐步控制。
马云枝教授，主任医师，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，博士生导师，国家二级教授，国家中医药管理局第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目获批者，河南省第四批优秀专家，首届河南省名中医。现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，河南省卫生健康委员会中医药传承与创新人才工程（仲景工程）中医药青苗人才培养项目指导老师。全国巾帼建功标兵，河南省劳动模范，河南省第十届政协委员，郑州市金水区第九、第十届人大代表，人大常委会常务委员。
任河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，中国民族医药学会经典名方筛选和大品种培育分会常务理事，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，世界中医药学会老年医学专业委员会理事，河南省神经病学会委员会委员等。
擅长运用中西医结合的方法诊治疾病，对脑梗塞、脑出血造成的失语偏瘫、帕金森病出现的肌强直、震颤、顽固性便秘，失眠焦虑，健忘痴呆，眩晕头痛，癫痫，面瘫等疾病的治疗有独到之处。研制脑病特色院内制剂复智胶囊、熄风定颤丸、通脉舒络胶囊、牵正膏。获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合治疗帕金森病》、《马云枝中医脑病临证精要》专著11部。
（河南中医药大学2025级研究生王肖博、赵士翔跟师整理）
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