中经记者 孟庆伟 北京报道
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，医保基金监管法治化进程显著加快，但诱导住院、虚假就医、倒卖“回流药”、全链条造假骗取生育津贴等更为隐蔽的骗保行为，以及背后违法认定难等问题，让基金监管面临新挑战。
4月1日，被称为“史上最严”医保基金监管新规的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行。
国家医保局副局长黄华波3月31日在新闻发布会上表示，《实施细则》的颁布实施，将有利于提高医保基金监管精细化水平，更有效地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。
据介绍，2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）出台以来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面，并破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。
重点打击两大类骗保
车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油等，这些看似“天上掉馅饼”的背后，实则是骗取医保基金的新招数。国家医保局今年3月发布的数据显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中查实欺诈骗保机构1626家。
国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上表示，诱导就医购药、倒卖“回流药”是《实施细则》重点打击的两大类骗保问题。
《实施细则》规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。而对于个人，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
医改专家徐毓才向《中国经营报》记者表示，诱导住院、虚假就医等问题近年多发，相比《条例》，《实施细则》回应了医保基金监管中的新情况、新问题，并对典型骗保行为予以细化，为进一步打击欺诈骗保提供了更具操作性的法律制度依据。
谈及上述骗保行为为何屡禁不止，徐毓才认为其背后的原因是多方面的，既与此前的基金监管机制不完善、部分定点医疗机构受利益驱使有关，也存在医疗资源分布不均、部分医疗机构床位较多等现实因素。他指出，破解骗保困局的关键，在于推动医保支付从“为治疗买单”转向为“全生命周期和全人群健康服务”付费，只有让医院从“多收病人”转向“管好健康”，才能从根本上斩断诱导住院的利益冲动。
倒卖“回流药”是侵蚀医保基金的另一个“毒瘤”。仅2025年，医保部门利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。针对此类行为，新规从多个环节织密法网，细化全链条责任。
《实施细则》规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。同样，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。
“我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’，可以认定为骗保。”顾荣称。
对于参保人员，依据《实施细则》，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。同时，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，也可以认定存在以骗保为目的。
《实施细则》还明确药品追溯码可以作为执法取证的依据，为打击“回流药”提供了技术支撑。
大数据监管精准识别 高效打击
值得关注的是，欺诈骗保案件中，“主观故意难认定”一直是基金监管和执法中的突出问题。《实施细则》确立了“客观行为推定”原则，为“主观故意”的认定提供了清晰标准。
依据《实施细则》，当定点医药机构存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等客观违法行为，在此基础上又实施了虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等组织诱导行为时，即可推定其具有骗保主观故意。当事人若主张无主观故意，需自行提供充分证据。
《实施细则》还强调“宽严相济”的监管理念，明确了轻微不罚的适用标准以及首违慎罚的处理方式。
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
顾荣表示，该智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。其中，“三道防线”包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应；“两大功能”，指的是既赋能各级医保行政部门和经办机构，同时又赋能广大定点医药机构。
“我们已研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供‘千里眼’‘顺风耳’，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击。”顾荣表示，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式破解人少事多的难题。同时，通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。
据了解，不久前央视曝光的某公司全链条造假骗取生育津贴的案件，就是国家医保局大数据监管平台通过规则筛查出的线索。
顾荣强调，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好地规范基金使用行为，他呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现“抓前端、治未病”。
（编辑：郝成 审核：朱紫云 校对：张国刚）
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