CSCO 患者指南 | 超60%的晚期患者会经历癌痛|放疗|治疗|癌痛|神经系统疾病|肿瘤|骨转移

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编者按

继康复期睡眠、生活习惯管理之后，癌痛管理是提升肺癌患者生活质量的另一关键环节。

数据显示，超过60%的晚期癌症患者会经历癌痛困扰。科学的疼痛管理始于准确评估，治疗则遵循阶梯化原则。

本文系统梳理癌痛评估、治疗选择与医患沟通要点，帮助患者在科学指导下，告别“忍痛”，拥抱高质量生活。

什么是癌痛？有多常见？

癌痛是常见且棘手的难题。晚期癌症患者中，超过60%的人会经受癌痛的折磨。

癌痛的原因主要包括两个方面：癌症本身引起的疼痛以及癌症治疗引起的疼痛。

· 从癌症本身来看，肿瘤的生长与侵袭是引发疼痛的罪魁祸首。

· 肿瘤细胞不断增殖，一旦压迫到周围神经，即便只是一个微小的肿瘤，也可能引发难以忍受的剧痛。这是由于神经受到压迫后，信号传导异常，导致疼痛感强烈。

在肺癌中，比较常见的疼痛来源包括：因肿瘤侵犯胸膜或胸壁时引起的疼痛，骨转移引起的疼痛，神经系统如脑转移引起的相关疼痛，因肝转移、肾上腺转移等引起的腹部或腰部疼痛等。
癌症治疗过程也会带来疼痛困扰：手术造成的创口以及术后身体组织修复过程会给患者带来直接痛感；放射线在精准打击肿瘤时，也会对周围正常组织产生损伤，进而引发疼痛；除此之外，化疗药物副作用导致的慢性疼痛也可能伴随着化疗治疗周期出现。
癌痛的成因复杂，影响患者的生活质量和心理状态：随着现代医学的发展，医生在临床实践中已经总结出一系列行之有效的应对策略，针对不同类型的癌痛，医生能够依据疼痛的具体类型与程度进行多元化干预，有效控制癌痛。

如何评估癌痛

癌痛评估是癌症综合治疗的关键环节。

医生或护士可能会询问如下问题：”“过去24小时内，您的疼痛程度如何？请用数字0~10来表示。0分为无痛，10分是能想象到的最痛状态。”如果难以用数字表述，也可用语言替代，如“轻微疼痛”（对应数字量表1~3分）、“中度疼痛”（对应4~6分）、“严重疼痛”（对应7~10分）。
如果疼痛程度低于3分，通常会重新评估并开具常规镇痛药物。如疼痛达3分及以上，或疼痛使患者很痛苦，医生将开展更详细的评估（包括疼痛类型、位置和持续时间），并安排适当的疼痛缓解治疗。
开始镇痛治疗后，医生或护士会再次评估疼痛程度，了解镇痛药有无副作用，必要时调整止痛方案。
将经历的疼痛如实告知医生，包括新出现的或不明原因的疼痛，并尽量详细描述疼痛感觉，如“刺痛”“火烧样痛”“放射性痛”“电击样痛”“钝痛”等。提供全面准确的信息，对制定有效的癌痛治疗方案至关重要。

医患双方“共同决策”癌痛的治疗方法

当有多种治疗选择时，医生会让患者参与 “共同决策”。在与医生进行沟通时，可以尝试问这几个问题，了解详细的信息，做到知己知彼。

1）疼痛的原因是什么？

2）有哪些缓解疼痛的治疗选择？

3）这些治疗选择有哪些优势和不良反应？

4）我出现不良反应的概率有多高？应当如何处理？

针对不同的疼痛情况，医生可能会推荐以下一种或多种方法来控制疼痛。镇痛药物大致分为两类：非阿片类药物和阿片类药物（表1）。

表1 镇痛药物的分类

类别

主要药物

剂型

镇痛强度

非阿片类镇痛药

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬和双氯芬酸

片剂、液体、注射剂或栓剂

用于治疗轻度疼痛

阿片类药物

弱阿片类药物：包括可待因、二氢可待因和曲马多

强阿片类药物：包括吗啡、美沙酮、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡等

通常口服，但如有需要，也可使用其他类型的给药方式，包括透皮贴片、静脉注射、皮下注射或栓剂

用于治疗中、重度疼痛

放射治疗和手术治疗也是缓解癌痛的方法。放疗能够缩小肿瘤体积，减轻肿瘤对骨组织或脊髓的压迫，有效缓解骨转移引发的脊髓压迫疼痛；手术治疗可以切除转移瘤，解除肿瘤对神经的压力，从而减轻癌痛。

不同类型的癌痛有哪些治疗选择？

无论经历何种类型的疼痛，医生都会根据疼痛强度推荐合适的镇痛药物。

表2 不同类型癌痛的治疗选则

程度

处置

轻度癌痛

采用非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，可单独使用或与阿片类联用

中度癌痛

可使用弱阿片类药物，如可待因、二氢可待因或曲马多，以上药物可与非阿片类药物联用

中重度癌痛

强阿片类药物是标准治疗，吗啡最为常用。吗啡通常为口服，用于紧急止痛时也可以静脉或皮下注射。羟考酮、氢吗啡酮和美沙酮是吗啡口服制剂的常见替代品。疼痛稳定后，也可使用芬太尼等透皮贴片

暴发性癌痛

是指接受阿片类治疗的患者发生的剧烈性疼痛。多使用速效阿片类药物，如吗啡来缓解，芬太尼（口腔、颊部、舌下和鼻内给药）也能快速缓解暴发性癌痛

癌症相关骨痛

骨痛通常由骨转移引起，放射治疗、镇痛药物都可用于治疗骨痛。放疗精准照射至肿瘤转移灶，对缓解癌症相关的骨痛有效。此外，双膦酸盐和地舒单抗都可以预防或减缓骨密度下降，预防骨转移引发的骨折

癌症相关脊髓压迫

脊髓受压会导致背部或颈部疼痛，且疼痛不会消失。放疗是首选治疗方法，即使手术切除肿瘤，后续也可能需要放疗。类固醇激素（如地塞米松）治疗可以减少肿胀和炎症

癌症相关神经性疼痛

治疗药物包括阿片类药物、抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）和抗抑郁药（如度洛西汀、三环类抗抑郁药），使用抗惊厥药或抗抑郁药是因为其治疗神经痛有效，且剂量通常需在数天至数周内逐渐增加。利多卡因透皮贴片也是治疗选择之一

难治性癌痛

标准策略无效时，可考虑鞘内给药、周围神经阻滞、神经溶解阻断、脊髓刺激、脊髓切开术等，但这些方法不常用

癌痛治疗可能会有哪些不良反应？

以下是各类癌痛治疗方法常见的不良反应，多数副作用为轻中度。实际治疗中若遇到以下未提及的，或程度较为严重的不良反应，应立即告知医生。

表3 常见不良反应及注意事项

药物

不良反应

注意事项

非阿片类镇痛药

· 非甾体抗炎药（NSAIDs ）：胃灼热、消化不良和胃溃疡、肝肾损伤等

· 对乙酰氨基酚：可能会导致皮疹或瘙痒、肝肾损伤等

非阿片类镇痛药的严重不良反应很少见，出现下列情况需告知医生：

正在服抗凝药；出现下肢水肿；伤口出血时间延长、月经异常；黑便、呕血、胃部剧痛；皮肤发黄，或本身有基础疾病等

阿片类药物

恶心、便秘、头晕、嗜睡、疲劳、噩梦、谵妄或幻觉等

阿片类药物主要影响胃肠道和中枢神经系统。第一次服用阿片类药物时，便秘、恶心和头晕很常见，但通常持续时间短；感到昏昏欲睡时，请勿驾车或操作机器

抗惊厥药

头晕、幻觉、嗜睡等

不良反应症状严重时应及时告知医生，医生可能会减少抗惊厥药或阿片类药物的剂量，或换用另一种镇痛药物

抗抑郁药

便秘、头晕、记忆力和思考能力减退

感到头晕、注意力不集中时，请勿驾车或操作机器；不良反应症状严重时应及时告知医生，由医生调整治疗方案

类固醇类药物

感染风险增加、食欲增加、体重增加、情绪改变、骨质疏松症、手足水肿等

有感染症状，如发热、头痛、肌肉疼痛、咳嗽、喉咙痛、排尿痛或感觉寒冷和颤抖，应立即告知医生，避免长时间站立，休息时抬高下肢可减轻下肢水肿

参考文献

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执笔：王俊

医学复审：褚倩

科普初审：杨聃/黄蓉科

科普复审：李阔