麻醉这行，有很多基础公式，看着简单，背起来也容易。但临床上一忙起来，最容易忽略的就是这些“简单”的东西。等你发现问题的时候，往往已经晚了。
今天聊聊三个最常见的“坑”：气管插管深度、双腔管深度、气切导管深度。每一个，我都见有人踩过。
一、气管插管：多一两厘米，都可能出问题
普通气管插管的深度，教科书上写得很清楚：成人一般男性23cm，女性21cm（门齿），小儿用公式：深度（cm）= 年龄/2 + 12。
但临床上，很多人凭感觉：“插进去就行，差不多就固定了。”——这个“差不多”，有时候差很多。
案例1：气腹后滑入支气管
一台腹腔镜子宫切除术，病人体型矮小偏胖，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，固定。手术开始，气腹打起来，体位变成头低脚高。过了半小时，监护仪报警：气道压升高，氧饱和度下降，呼末二氧化碳突然下降。麻醉医生以为是肺栓塞，赶紧让主刀医生暂停操作，急行血气分析并呼叫支援。
后来纤支镜一看，导管尖端已经滑进右主支气管——气腹后膈肌上抬，导管进了右侧支气管。
教训：插管深度不是一成不变的。气腹后膈肌上抬，加上头低位会将导管向气管隆嵴移位。此外，术中体位变动后，一定要复查导管深度标记，别等监护仪报警了才想起来。
案例2：小儿插管，深了2cm
一个2岁小孩做腔镜肾盂输尿管成形术，插管深度按公式算应该是13cm。麻醉医生凭手感，插到了15cm。改机械通气后，发现气道压升到30mmHg，左肺呼吸音听不清。考虑发生支气管痉挛，处理了一轮，没改善。请上级过来，发现是导管过深，后退导管2cm，很快恢复正常。
教训：插管深度不是“凭感觉”。气腹、头颈体位变动（头前屈使导管深入1.9cm-进入支气管，头后仰使导管后退1.9cm-导管掉入咽部），都会影响导管位置。插管时算准深度，必要时用纤支镜看一眼，术中体位变动后复查一次——能挡住大部分意外。
二、双腔管：插到“有阻力”就停？那是坑
双腔管的深度，最常用的公式是：身高（cm）÷10 + 12。比如身高170cm，深度=17+12=29cm。这个公式不算精确，但至少能让你插到大概正确位置，不会差别太夸张。
但很多初学者有个习惯：插到感觉“推不动了”就停，以为到位了。问题来了——感觉推不动的时候，可能已经过了隆突，直接卡在了支气管分支里。
案例1：靠手感，进了左下肺
一个年轻医生插双腔管，病人身高150cm，按公式应该27cm。他插到30cm感觉“差不多”，听诊也听不太清（病人肥胖），就上了纤支镜。镜子进去，他看到了一个分叉，以为是隆突，就固定了。结果单肺通气没几分钟，氧饱和度掉到85%。请上级医生过来，把导管退到26cm，重新用纤支镜调整，氧饱和度才上来。
为什么新手容易错？ 因为纤支镜下看到的支气管分支，在没经过训练的人眼里，长得都差不多。你分不清是右主、左主，还是叶支气管。如果一开始就插太深，镜子进去已经在叶支气管里，你看到的“隆突”其实是更远的分叉。
教训：双腔管不是越深越好。先用公式算个大概，插到预定深度，听诊确认，再用纤支镜微调。别靠“手感”，更别靠“运气”。
三、气切导管：会插太浅，脱出危险
气切导管的长度是固定的，但对于一些体型大或颈部烧伤后水肿的病人，同样的管子就显得“短”了。术中体位变动、颈部活动，都可能让导管尖端滑出气管，甚至脱到皮下组织里。
案例1：导管脱出，氧饱和度骤降
一个神经外科病人，带着气切导管，全麻下做脑室腹腔分流术。术中麻醉机突然报警，气道压升高，氧饱和度下降。主麻医生立刻检查，听诊双肺无呼吸音，手控呼吸阻力大。一查，导管已经脱出到皮下组织里，氧气根本进不去。
赶紧拔掉，重新经口插了一根加强管，问题才解决。
教训：带气切导管的手术，如果术中需要变动头颈体位，或者病人颈部粗短、皮下组织厚，建议更换为加强型气管导管，有足够的气管内长度，不易脱出。具体操作见我之前的公众号文章别觉得带着气切管“方便”，它脱出来的时候，一点都不方便。遇到重新插又插不进去时，会绝望到让你怀疑人生。
插管深度，看着是最基础的“小学算术”，但临床上一忙一急，最容易忽略的就是这些“简单”的东西。
下次插管的时候，多问自己一句：深度算了吗？体位变了导管还在原来刻度吗？纤支镜看了吗？
把这几个问题刻在脑子里，你就能少踩很多坑。
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