一医院发生一级甲等医疗事故，医生被限制从业！只因这一常用药|医生|医疗事故|滴注|神经系统疾病|镇静药

导语

对此，你怎么看？

近期，某市卫生健康局发布了一则令人警醒的通报：因一起一级甲等医疗事故，某三甲医院神经内科医生被处以通报批评和限制从业的行政处罚。

一、事件经过

2024 年 1 月 8 日 13：55，患者因「头痛半月余，言语不清，吞咽费力 1 周」入住某三甲医院神经内科。入院诊断：1.颅内静脉窦血栓形成？2.颅底继发恶性肿瘤未排；3.右枕后包块性质待查；4.心房颤动；5.双侧甲状腺肿大；6.糖尿病。

1 月 11 日，患者出现胡言乱语，定向能力差，躁动拔管行为。

1 月 12 日，心理科会诊，初步诊断：谵妄状态？暂予约束护理。

1 月 13 日 21 时 24 分，医生姚某下医嘱予患者地西泮 100 mg + 葡萄糖注射液 250 mL 静脉滴注，未更改护理级别医嘱。

1 月 14 日 5 时 46 分，患者突发意识丧失、心跳、呼吸骤停，即予心肺复苏，随后转入 ICU 继续抢救。

1 月 15 日 17 时 06 分，经抢救无效，宣告临床死亡。

二、鉴定结论

2025 年 4 月 29 日，该省医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，专家鉴定组认为：

患者在颅内静脉窦血栓、甲状腺肿瘤压迫致气管严重狭窄的基础上，因短时间内大剂量静脉滴注地西泮引起的重度中枢抑制，出现呼吸、心跳骤停，经抢救后仍因多器官功能衰竭死亡；

医方使用地西泮药物不当直接导致患者出现重度中枢抑制，是患者死亡的主要原因。患者存在颅内静脉窦血栓形成、甲状腺巨大肿物、气道狭窄及冠心病、中风、糖尿病等基础疾病，其自身病情复杂、严重，死亡风险高，为次要因素，医方的过失行为与患者死亡之间存在因果关系。

鉴定结论为：本例属于医疗事故，医疗事故等级为一级甲等，医方承担主要责任。

这起事故的核心在于地西泮的严重超剂量和不恰当使用。100mg静脉滴注的剂量，对于一位已存在颅内病变、潜在气道梗阻、多器官功能不全的老年危重患者而言，是极具风险甚至致命的。

网友热议

@h**8：出了问题啥都不好说的，的确，病人的死亡和这个使用这个强力的镇静药物应该有直接关系。那么我想问一下，如果我们在临床碰见这样的病人，病人老是烦躁，谵妄，你会是怎样处理？

@似**水：谵妄的病人，不插管镇静风险还是蛮高的，而且镇静本身就是病情变化的标志。就像我之前急诊一个谵妄的病人谵妄时血压120左右，镇静后很快就休克、最后没了家属就问“是不是和镇静药有关”（用药前交代了风险，而且是新冠期间，家属最后也接受了）。我个人反思，应该是镇静药掩盖了原发病导致的谵妄（主要原因还是原发病）。这一例也是类似吧，但用药和监护抢救过程很容易有漏洞。

@山**叔：100mg！！药房敢给药？护士敢执行？？

@精**z：谵妄患者应该避免苯二氮卓类如地西泮。

@天**晴：关键是输液的速度。多长时间内进去了100mg？

@l***l：用法用量描述没有问题，神经科及脑外经常这么用，但没有说明是完全滴完还是入睡即停。一般情况无论怎么配置，都是入睡即停，很多时候癫痫起来，都是静脉推注，评论区质疑的，看来都不怎么应用。

@凌***梅：本人认为，这个案例中犯的一个错误是，要使用大剂量的镇静药的时候没有把病人送往 ICU，要知道，大剂量使用镇静药就有可能抑制呼吸中枢，这是要密切观察病人的神志、呼吸和心率的，在普通病房，医生护士忙得要死，哪里能及时观察到病人的情况？

@q**4：有气道阻塞的情况，镇静剂应慎之又慎。

@w**c：一看地西泮吓一跳，一看剂量放心了，是我们非专科医生这辈子也用不到的剂量…

@h**3：病重的病人总地西泮都要谨慎，上次有个病人终末期出现烦躁，家属是理解病情的，不同意积极治疗，因为出现烦躁要求打镇静，考虑病情重，生命征不稳，未予，结果4小时后患者顺应病情自然发展后over了，惊出一身冷汗，幸好没给，给了可能会加速。

@a**6：地西泮应用广，相对来说安全剂量范围大，但其使用也是存在诸多禁忌的，这些从当实习医生开始就被老师时常提醒。

@w**u：地西泮100mg＋5%GS250ml用于谵妄是否符合适应症？如果符合也不知道具体使用情况（如液体速度等），再有一点气道，呼吸等情况的监护如何如何，大剂量地西泮中枢呼吸抑制。

对此，您怎么看？

面对复杂基础病患者，