近日，国家医保局办公室印发《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》（以下简称《通知》），部署全国范围持续整治医保药品领域违法违规行为，核心围绕药品追溯码疑点核查，精准打击欺诈骗保，守护医保基金安全。

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专项行动核心部署：时间、范围与重点

行动时间：

自 2026 年 4 月起全国开展，分两阶段推进

  • 第一阶段：2026 年 4 月 —7 月

  • 第二阶段：2026 年 9 月 —11 月

    国家医保局将在 4 月初、9 月初分别下发药品追溯码重复结算疑点线索，各地医保部门牵头核查。

重点打击六类违法违规行为：

  1. 倒卖医保 "回流药"

  2. 串换医保药品

  3. 空刷套刷医保凭证

  4. 伪造处方

  5. 敛卡购药

  6. 年底冲顶消费

监管核心：

药品追溯码 —— 药品 "电子身份证"

药品追溯码是每盒药品的唯一 "电子身份证"，一盒药仅应有一次有效销售扫码记录。本次专项以追溯码为核心抓手，通过大数据分析识别重复结算、异常流通等疑点，实现 "来源可查、去向可追"。

违规处置：分级处理，严厉惩戒

对查实违规行为，将及时追回医保基金，并视情节采取以下措施：

  • 约谈提醒、限期整改

  • 暂停医保结算

  • 解除服务协议

  • 医保支付资格记分管理

  • 移送行业主管部门、司法机关、纪检监察机关

全链条打击：

斩断 "开药 — 倒卖 — 回流 — 销售" 链条

《通知》明确，聚焦 "回流药" 全流程，对职业开药人、药贩子、违规批发企业、医药机构等实施穿透式打击。严防 "回流药" 流向非定点机构、网络平台或自费再售，并公开曝光典型案例强化震慑。

药店合规要点：必做自查与风险防控

1.严格执行追溯码 "应扫尽扫、一物一码"

  • 进货、销售全环节扫码，杜绝 "售后补码"

  • 确保收银、追溯、医保三系统数据一致

  • 异常码立即上报并暂停销售

2.处方与药师管理：杜绝违规

  • 处方药凭真实有效处方销售

  • 执业药师在岗审方，严禁 "挂证"

  • 不伪造、变造处方，不超量开药

3.实名购药与异常监测

  • 核验参保人身份，做到 "人证相符"

  • 监控大额、频繁、超量购药

  • 发现异常及时上报，引导理性购药

4.严禁 "回流药" 相关行为

  • 不从个人、非正规渠道购进药品

  • 不收购、销售参保人剩余药品

  • 不协助套现、返现、转卖药品

案例警示：违规代价高昂

  • 内蒙古某药店因销售 "回流药"，涉案 250 元被罚 1 万元

  • 陕西某药店购进 "回流药" 致追溯码异常，被重罚 10 万元

为切实筑牢合规经营根基，建议药店主动开展全环节自查，重点排查药品追溯码使用、处方管理、实名购药及进销存等关键环节的合规风险；同时加强全员政策与典型案例培训，明确各岗位合规要求及风险点，常态化做好收银进销存系统、药品追溯平台系统、医保结算系统的对接校验，确保各项数据准确上传、一致无误，主动配合监管部门的核查工作，对发现的问题及时整改落实，切实守住合规经营底线。