高血压（诊室血压>140/90mmHg，或家庭自测血压>135/85mmHg）导致脑卒中、冠心病、外周血管狭窄闭塞、心功能不全、肾功能不全等危害已经人尽皆知，血压若生活方式改善后仍然高就需要吃降压药大家也已经接受。那么，对于一个高血压患者来说，如何选择降压药呢，这篇文章，就来为您梳理一下该怎么选。
1. 要吃几种？
一般来说，降压药有个“10原则”，就是说一种降压药基本可以降低收缩压10mmHg/舒张压6mmHg，再加量血压下降的幅度不会成倍增加，因此，一种降不下来就要联合其他种类降压药。如高压150mmHg降到140mmHg就是150-140=10，此时可以使用一种降压药。如果是160mmHg的血压降到140mmHg，需要下降20mmHg，就需要两种降压药物。如果需要三种降压药时，为了避免低血压或者血压下降太快导致的心脑供血不足，可以先给与予两种降压药，控制不好时再慢慢加上第三种降压药。有些顽固性高血压患者需要吃的种类会更多。
2. 多长时间把血压控制到正常最好？
指南说4-6周把血压降到正常就可以。一般来说一种降压药的作用在半个月时功效可以达到最大，如果血压不满意就及时增加药物，大部分人四周会把血压控制正常，但少部分如顽固性高血压、继发性高血压、肾性高血压等可能需要的时间更长。
3. 如何选择降压药
降压是为了保护心脑肾和血管，如果心脑肾血管还没有受到损伤，血压控制好为主。如果心脑肾血管已经出现损伤，选择降压药要选具有保护心脑肾血管作用的降压药且血压达标。
单纯降血压，目前中国有六大类一线降压药。包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂（抑制交感神经兴奋，减慢心肌收缩、减慢心率）。此外还有二线的例如α受体阻滞剂、直接血管扩张剂、中枢神经抑制剂，以及中成药降压药。
对于还没有靶器官损伤（左心室肥厚、血管硬化、蛋白尿）和临床事件（冠心病、脑卒中、心功能不全、肾功能不全）的高血压，控制好血压就OK，一般来说血压≤140/90mmHg是基础，血压≤130/80mmHg会更好。按照此前英国高血压指南所说，50岁以上的高血压一般都是容量负荷重（水多），以CCB（扩张血管）和利尿剂为基础，50岁以下的高血压神经内分泌激活为主，要以RAS抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）和β受体阻滞剂（尤其是心率增快的）为基础。此前台湾高血压指南所说每种药降低10mmHg的收缩压和6mmHg的舒张压，一种控制不好的就再加一种。
对于需要吃多种降压药的，按照中国专家共识，尽可能使用单片固定复方制剂。单片固定复方制剂是把两种降压药制成一片药，可以减少吃药片数，提高用药依从性。例如ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿剂、ARB+利尿剂、β受体阻滞剂+CCB等。
已经有靶器官损伤和临床事件的高血压更要关注的是减少事件。此时选择降压药更要根据已有的问题，主要保护心肾血管。例如心脏已经出现左室肥大（CCB、ARB优选）、肾脏出现蛋白尿（ARNI、ACEI、ARB优选）、动脉血管出现PWV增加或内膜增厚（CCB优选）、同时高血压伴糖尿病（ARNI、ACEI、ARB优选）。部分年轻高交感兴奋的，表现为心率增快，此时使用β受体阻滞剂多选择β1受体选择性强的，如比索洛尔、美托洛尔。如果是妊高症的，选择β+α抑制。如果是甲亢的，选择非选择性β受体抑制，如普萘洛尔心得安。
如果高血压已经用了三种药（足剂量的CCB+ACEI/ARB+利尿剂），一个月以上血压仍不达标，称为顽固性高血压。对于顽固性高血压建议到高血压专科就诊。医生一般会查找原因，例如是否继续饮酒，有没有吃甘草、避孕药，并筛查继发性高血压。目前根据继发性高血压可能性大小，需要关注原发性醛固酮增多症（要做肾上腺影像学+激素水平高血压五项）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（要做睡眠呼吸监测，询问家人是否打呼噜）、肾脏疾病（要做肾脏影像学检查和抽血查肌酐）、嗜铬细胞瘤（要做肾上腺影像学+血尿儿茶酚胺水平）、肾动脉狭窄（要做超声或者血管成像检查）、主动脉缩窄（要做血管成像检查）。在排除继发性高血压后，建议四联降压药（CCB+ACEI/ARB+利尿剂+螺内酯），若还控制不好，第五种药看心率，心率快加β受体阻滞剂，心率慢加α受体阻滞剂。如果还不好，再加血管扩张剂。当然目前也出现了新型降压药如内皮素受体拮抗剂、醛固酮合成酶抑制剂、SGLT-2抑制剂等。微创的经皮肾交感神经消融术也能使血压有一定程度的下降。
4. 吃降压药要注意什么？
每一种降压药都有自己适合的优势人群，也会有不适合使用的人群。如果存在药物禁忌症，就不能使用这种药物。β受体阻滞剂可以减慢心率，减弱心肌收缩，使气管收缩，外周血管收缩，因此对于已经有慢心率、心衰严重、气管痉挛或哮喘的患者，需要咨询医生。利尿剂会通过排尿排钠排钾，及引起尿酸增加，对于低钾的禁用，对于高尿酸尤其是通风的禁用。长期使用导致的低血钾可能给患者带来各种心律失常或者肌肉麻痹。因此强烈建议患者不要长期单独使用利尿剂。利尿剂的低钾可以被ACEI、ARB、ARNI具有的保钾抵消，它们联合使用成为优化组合。ACEI、ARB、ARNI具有心肾保护，但当肾功能不全（Cr>233umol/L）、双侧肾动脉狭窄、高血钾时禁止使用。ACEI还会导致部分患者干咳发生，需要注意。CCB无绝对禁忌症，可以放心使用，但可能导致脚肿、面红、头疼。另外ARNI不能和ACEI联用、ACEI不和ARB联合使用。
血压控制不好需要增加降压药，血压太低也会造成不良后果，如果血压低于110/60mmHg，要注意查找低血压的原因，此时降压药物要减量或者暂时停用，及时和医生沟通。
高血压管理博大精深，此文属于小科普，希望帮助您了解一些血压管理的基本知识，高血压患者仍需到医院就诊，不可自行服药。云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院滇池院区内科所有医护愿和您一起，共同努力，把血压控制得更理想。
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