（人民日报健康客户端记者 王振雅）“3.0版方案调整的目的就是，让医生无感，让群众有感。”我国医保支付方式改革在有条不紊地进行，DRG/DIP 3.0版分组方案将开始第二阶段论证。在4月1日的座谈会上，首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍认为，方案调整后会让医生更专注临床，让群众更有获得感。
如何优化分组方案，是DRG/DIP付费的基础。中国医学科学院阜外医院心外科主任凤玮强调，“优化后的分组方案，让临床医师能够专注于患者病情，选择最优手术方案，而无需顾虑不同操作组合的支付差异。”据国家医保局透露，DRG/DIP 3.0版分组方案预计7月公布，最快2027年1月在全国落地执行。
4月1日，在国家医保局开展的“第二场按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动”。
“做什么手术”进什么组，而非“得什么病”进什么组
按病种付费是医保支付方式改革的核心，指医保部门根据疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值（DIP）对医疗机构住院费用进行“打包”付费。国家医保局医药管理司支付处处长邓盼介绍，在分组方案调整的临床论证工作中，百余名临床专家参与了DRG/DIP现场临床论证工作，收集的3万余条意见建议。
ADRG组即核心疾病诊断相关组，它是国家医保局推行的按病种付费分组方案中的核心分组单元，作为DRG付费的基础。哪些疾病划到哪个ADRG组，是以手术为依据分类还是以疾病为依据分类，影响着临床医生实际操作的选择。
相比2.0版方案，3.0版在泌尿、呼吸、心外、肿瘤、普外五大临床科室中，将更贴合临床实际诊疗路径。
例如，在DRG2.0分组方案中，呼吸科治疗性操作仅覆盖呼吸机治疗相关组别。现场一位呼吸科医生提出，“临床中呼吸科大量开展气管、支气管镜下治疗性操作，目前在分组体系中缺乏专门体现，部分病例被归入外科手术组，未能匹配呼吸内科诊疗实际。在DRG3.0版分组方案如何解决这一问题？”
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任郭述良介绍，在DRG3.0版分组方案制定中，已充分考虑了呼吸内科的诊疗实际，将分散在外科手术组和内科组的呼吸科操作进行系统归类，新增了复杂呼吸介入操作、一般呼吸介入操作两个治疗性操作ADRG组和一个常规呼吸诊断性操作ADRG组。
“以前2.0版本主要根据良恶性进行分组。”中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌举例说明，在临床实践中，一个巨大良性肾肿瘤切除的资源消耗，往往不亚于早期恶性肿瘤根治术，所以临床资源消耗往往取决于术式，而非病理判断是良性还是恶性。
此次从“病种导向”到“术式导向”。毕建斌举例，2.0版中，泌尿系统高权重主要集中在“泌尿系肿瘤手术”这一标签下，但肿瘤手术内部差异巨大——根治性膀胱全切+尿流改道与经尿道膀胱肿瘤电切，虽然都挂着“膀胱肿瘤手术”的标签，但资源消耗、技术难度、手术时间、住院天数是不一样的。对此，3.0版调整以术式为分组依据，让“做什么手术”决定进什么组，而非“得什么病”进什么组。
手术费用、资源消耗相近，这些手术并入一个组
“基于全国超6万例病例的数据分析，胃癌手术中的部分术式历史次均费用介于5.8万元至6.5万元之间，组间资源消耗差异较小。”河北医科大学第二医院党委书记、中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专委会主任委员王贵英介绍，遵循同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗相近的手术操作的并项规则，如腹腔镜下胃大部切除伴食管-胃吻合术、腹腔镜胃大部切除伴胃十二指肠吻合术等，均属于腹腔镜微创术式，技术路径、操作难度和整体资源消耗高度相似，因此进行并项。
王贵英介绍，优化后的分组方案能够更科学地反映普通外科不同诊疗技术的价值差异，有利于引导医疗资源合理配置，最终让广大患者受益。
此外，在现有的DRG2.0版分组方案中，肿瘤的化学治疗、靶向治疗、免疫治疗目前为独立分组，但临床实践中大量肿瘤需采用化疗联合靶向、化疗联合免疫等综合治疗模式，考虑到这一临床实际情况，3.0方案中调整了分组。
“肿瘤联合治疗是现代癌症治疗的核心策略。”中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任焦顺昌介绍，通过联合治疗，达到提高肿瘤治疗效果、降低单一治疗的副作用、延缓产生耐药性的目的。在本次DRG3.0版临床论证中，充分考虑了这一临床实际，在2.0版ADRG基础上新增了恶性肿瘤放射治疗和联合其他治疗（化疗/靶向/免疫）组，新增了恶性肿瘤药物联合治疗组（双药、化疗/靶向/免疫等联合用药）。
医生不用再拿计算器，专注临床救治
临床上，多个心瓣膜疾病患者的手术方案高度个体化，需综合考虑瓣膜病变情况、心功能状态、基础疾病等因素，联合手术是临床常态。中国医学科学院阜外医院心外科主任凤玮介绍，本次调整能让医生专注患者病情，选择最优治疗方案，“而不用计算器算账”。
凤玮举例，二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全，术中往往需要同时处理两个瓣膜；若合并房颤，还需同期行射频消融迷宫术。如果将这类联合操作拆分为多个独立分组，一方面会导致分组过细、病例数不足，支付标准波动大；另一方面也不符合临床“一站式手术”的实际诊疗逻辑，甚至可能诱导医疗机构拆分手术或选择性收治患者。
本次DIP 3.0论证中，针对多瓣膜疾病手术进行了专项优化，将资源消耗相近的联合手术科学并项，具体涵盖二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宫术、主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形、二尖瓣置换+三尖瓣成形等多种临床常见联合术式。从临床角度看，这一调整充分体现了对复杂心血管手术诊疗规律的尊重。
凤玮认为，优化后的分组方案，既简化了分组体系，又保障了支付标准的稳定性，让临床医师能够专注于患者病情，选择最优手术方案，而无需顾虑不同操作组合的支付差异。这对于提升复杂瓣膜病的救治质量具有积极意义。特别是对尚未完全普及复杂多瓣膜手术的基层医疗机构而言，稳定的分组支付标准也能降低其开展新技术的支付风险，有利于优质诊疗技术向基层下沉推广。
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