长期吃左甲状腺素钠片，骨质疏松找上门？一文讲清|tsh|世界骨质|危组|左甲状腺素钠|血清|骨质疏松症

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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第116篇文章。

撰文 | 边平达

近日，门诊来了一位47岁的王先生（化名），他一进诊室就问我，他的骨质疏松是不是因为长期服用左甲状腺素钠片引起的？现在又该怎么办？这要从王先生的发病和治疗经过说起。

王先生的发病和治疗经过

四年前，王先生来我院体检时，接受甲状腺B超检查发现甲状腺右叶内一个中等回声结节，大小33×18×21毫米，内部可见粗大钙化，诊断为甲状腺右叶结节（TIRADS 5类）；CT检查示“甲状腺右侧叶低密度结节伴钙化，考虑恶性可能”。

故在全身麻醉下行右侧甲状腺癌根治术，术后病理切片示：（右侧及峡部甲状腺）甲状腺滤泡性肿瘤，大小20×17×15毫米，肿瘤组织多处侵犯包膜，局灶可见突破包膜，未见血管侵犯和淋巴结转移，诊断为甲状腺滤泡状癌（微小浸润型）。王先生在术后开始服用左甲状腺素钠片87.5微克（1.75片），多次复查甲状腺B超未见甲状腺癌复发。

王先生为何要服用优甲乐？

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占95%以上，主要包括乳头状癌、滤泡状癌等。DTC具有血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）依赖性，即高水平的TSH可以促使残存的正常甲状腺组织异常增生，使DTC术后复发[1]。为降低复发风险，DTC患者常需要服用左旋甲状腺素钠片来抑制TSH水平。DTC患者血清TSH的控制目标是由患者的初始复发风险决定的（见表1）[2]。

表1DTC术后的TSH初始抑制目标

按照《分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）》的标准，王先生的DTC复发危险度为低危组，故可将其血清TSH水平控制在0.5～2.0mIU/L即可。但从王先生近四年血清TSH变化（见图1）来看，其近期血清TSH控制水平偏低，故可适当减少优甲乐的服用剂量。

图1王先生四年来血清促甲状腺激素水平的变化

王先生为何会出现骨质疏松？

血清TSH长期处于较低水平，会刺激破骨细胞活性，加速骨吸收，增加骨质疏松及其骨折风险。因此，DTC患者在接受TSH抑制治疗前应常规接受骨密度检查，并在治疗后定期复查骨密度（每6～12月）和血清骨代谢标志物（每3～6月），如发现骨转换标志物明显升高或出现骨密度明显下降，就要在医生指导下，及时启动抗骨质疏松治疗。

王先生近期测骨密度检查示骨质疏松（其中腰椎1-4和左侧股骨颈骨密度的T值分别为-2.8、-2.5），且其骨代谢标志物检测示骨吸收标志物I型胶原羧基端末肽交联明显增高，维生素D不足（见表2），故在补充钙和维生素D的基础上，静脉输注唑来膦酸注射液（5毫克），并请患者6月后来院复查骨密度和骨代谢标志物[3-4]。

表2王先生的骨代谢标志物报告单