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2020年10月，庄先生为其年幼的女儿投保了一份终身重大疾病保险，基本保额为20万元。投保后，庄先生持续缴纳保费。

2024年4月，孩子被诊断为“痉挛性脑瘫，双下肢瘫”，并接受了手术治疗。其父依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金及后续保费豁免。

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保险公司出具《理赔决定书》，以两点理由拒赔：

认为孩子“双腿可活动”，未达到条款中“肢体机能永久完全丧失”的“瘫痪”标准；

指出就诊的“揭阳骨伤医院”为专科医院，非合同约定的“二级以上公立医院”。

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多次沟通无果后，庄先生委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师深入分析案情，提出核心观点：

对“瘫痪”的理解不应机械僵化：孩子确诊“双下肢瘫”，行走不稳、需人辅助，生活受到严重影响，已符合重大疾病保障的实质。

“指定医院”条款属免责条款，未尽说明义务则不生效：本案为线上投保，该条款直接影响理赔结果，性质上属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能证明其就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款不产生效力。

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法院经审理认为：患儿疾病已属重大疾病范畴；保险公司对“指定医院”的免责条款未尽提示说明义务，该条款不成为合同内容。判决：保险公司向被保险人支付重疾保险金20万元，并豁免确诊后剩余各期保险费。

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这一胜诉不仅为孩子争取到了关键的康复资金，更明确了格式条款的解释应合乎情理，且保险人的明确说明义务不可规避。开尔律师以专业的法律分析，守护了未成年被保险人的合法权益。

· 主办律师张娜

· 保险团队资深律师

法学专业，具有一定的民商事诉讼、非诉业务经验。擅长领域:保险法、合同纠纷(民间借贷、房屋租赁/买卖合同纠纷、物业服务合同纠纷)、公司法相关(股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷)、劳动争议、合同起草、审查。

·主办律师梁文硕

· 保险团队资深律师

东北财经大学工程管理专业毕业，从事企业法务工作8年，5年保险理赔案件经验。擅长保险法、公司法、房地产法等领域