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文字 | 随机波动
封面图 | Pexels
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从2016年起，社会学学者吴心越在江苏省一个县级市的两家普通养老院进行了持续多年的田野观察，她和护理员阿姨们穿一样的衣服、吃一样的饭，养老院里的好公好婆们叫她“小阿姨”。心越在《薄暮时分》中写到，养老院里的时间是一种模糊的、混沌的、处于生死之间的阈限时间，是“流溢于主流社会时间表之外的晦暗不明的支流”。老人们或是被劝进来甚至骗进来，或是为了“不拖累子女”主动来到这里，或是因失能失智家庭已无法承担照料重任；有些人对晚年突如其来的社群生活适应得不错，有人沉默孤单、郁郁寡欢，也有人被束缚在床上或轮椅上，失去了自由活动的权利。
心越既是一个观察和参与养老院照护的“小阿姨”，也是一个把姥姥送进养老院时心里难过的外孙女。在养老院里，她看到照护不是一劳永逸、温馨和睦，而是大家勉力维持一种吃喝拉撒的日常；在变换视角的过程中，她看到了照护关系中的各方的脆弱性，无论是身体受限、孤独无力的老年人，还是即便选择了养老院依然无法卸下照护重任的家属，无论是疲累辛苦、情感耗竭、工作价值不受认同、六七十岁在养老院里辛苦为自己攒下养老“铜钿”的女性护理员们，还是持续面对老人摔跤、坠床、烫伤、噎食的切实风险和上级检查评级要求的养老机构。
除了养老院里真实日常的照护，心越也让我们从文化和制度的角度思考老年。厌老文化是怎么来的？为什么很多人拒绝自己的小区附近建设养老院？是觉得污秽抑或不祥？《薄暮时分》提醒我们注意厌老背后的“恐弱”心态，“正因为我们无法忍受自己处于脆弱、失能的境地，急于切割、急于摆脱，仿佛老年是一个与我们对立、殊异的他者，而不是人人必经的生命阶段。”
面对终会到来的老年，我们很容易陷入一种消费的逻辑（要攒钱住高端养老院）或是一种切割的逻辑（失能失智不如安乐死）。这些“解法”是否过于轻易了呢？“（这两种思考方式）绕过了很多更艰难的问题——比如说，我们怎样去建设一个更好的照护体系、照护关系？我们怎样去想象一种失能同时有质量的生活？以及，我们怎么样去定义生活质量？”心越认为，“脆弱性的反面不是不脆弱，而是一种韧性。我们不要轻易地觉得一种怎么样的人生是不值得过的，或者说哪一种生命状态是没有意义的。我们要接受一个事实：我们可能有一天会衰弱，会处于病痛当中，没有办法再回到以前的那种全能身体，即便失能我们也要好好生活。”
01
独生子女父母一代的小心翼翼与“不拖累”
傅适野：心越最近出版的《薄暮时分：养老院里的日常与脆弱》一书基于田野调查写成，为我们介绍了作为文化意象、社会制度以及深入到日常照料中的养老实践。心越在这本书的致谢里说，这个书名是导师赵刚看了她的论文后想到的一个意象，再过一会儿天就要黑了。这是一种特殊状态下的老，是一个在道德和情感上最具张力的终极地带。
《薄暮时分》，吴心越 著
吴心越：从2016年起，我到江苏省一个县级市的两家普通养老院进行了持续多年、不断往返的参与式观察。做这个调研一开始的驱动，是我对于养老院内部世界在经验上的完全空白，不知道里面到底是一个什么样的生活状态。
对于大部分人来说，对于养老院至今都是很缺乏了解的。我们的印象要么来自于高端康养社区，比如钱理群老师住的那种，环境宜人、服务专业，要么就来自于很多短视频呈现的护工殴打老人、虐待无子女老人等恐怖印象。
《薄暮时分》这本书试图呈现的是养老院里真实的日常的经验。对于一般读者来说，其实可以跳过学术分析的部分，把它当成一个非虚构作品来看，比如我们可以去了解：养老院里住的是什么样的老人？他们在什么样的情况下会进到养老院？构成他们生活断裂的转折点到底是什么？以及，养老院里照顾老人的护理员阿姨到底是谁？她们为什么会进入到工作场域当中来？在从事护理工作之前，她们是做什么工作的？养老院里的日常照护到底是怎么展开的，会遇到哪些问题和困境？在进养老院的前前后后，他们的子女会发挥哪些作用？这本书对于这些问题都会有一个经验上的呈现。
“薄暮时分”这个题目我自己也非常喜欢，我的导师赵刚说读我的研究一下子想到了薄暮这个意象。通常我们谈到老年会想到黄昏或夕阳，赵刚老师说，黄昏这个阶段还是很热闹很美好的，落日甚至是很辉煌的。黄昏对应的是六七十岁的老年人，身体状态还很好，有非常多闲暇可以旅游钓鱼、拍短视频或在单杠上翻飞起舞。薄暮指的是太阳已经下山，天马上就要黑了，更像八九十岁老人的状态，逐渐没有办法维系独立的生活，很多事情都必须要依赖他人的照料——借用书里的说法，这是一个生命衰微、由生向死的阈限状态，是一种被限制在机构里面、跟外界相对隔离的阈限状态，正是由于现代医疗条件和照护的支持，薄暮的状态被尽可能拉长，这在人类历史上其实也是一个很新的现象。同时它也是一个最具伦理张力的阶段，我们怎样对待失能失智的老人，当一个人的饮食起居、吃喝拉撒都要依靠另外一个人的时候，这样的关系会发生什么？这些都是我们要直面的经验。
韩国电影《比天堂还美丽》剧照
冷建国：这本书开篇介绍了哪些老人会来到养老院。很多老人其实不愿意住在那里，他们被家人送进去甚至骗进去，会哭泣会抗拒；也有一些老人表现出了某种心甘情愿，心越在此引用了学者阎云翔此前提出的“下行式家庭主义”的概念。指的是独生子女父母这一代老年人愿意为下一代的发展持续付出时间和金钱，却放弃了对子女的养老诉求和道德追究，费孝通笔下的传统的代际互惠的“反馈”模式日益转变成为一种爱与照顾都向下倾注的“下行式家庭主义”。年老一代被期待在孩子们需要的时候伸出援手，在不被需要时保持独立，让下一代专注于自己的工作生活和对下一代的抚育培养。在你的观察和研究中，这种“下行式家庭主义”是如何影响、形塑了中国家庭并改变了部分老人的养老观念的？
吴心越：我在养老院里面的观察是，很多老人作为父母非常害怕成为子女的负担。我在书里提到了王好婆，她跟丈夫两个人主动住进了养老院，她60多岁时就去美国帮忙带孙子，两个孙子都是老夫妇帮忙带大的，他们付出了这么多的辛苦，但完全没有期待儿子媳妇帮忙他们养老。就像王好婆说的，她觉得孩子有自己的事业，也有自己的小孩要去顾，不能去增加他们的压力。她还有一个时间性的描述——我们作为老年人，八九十岁的人生已经到顶了，但是对于子女来说，他们还在冲刺阶段，还有一个上行的过程，更加不能去拖累他们。
在养老院里，不拖累子女、不拖子女后腿是一个非常常见的说法。从护理员阿姨身上，你也可以感受到这种相似的心情。这些来自农村的护理员阿姨，一方面要赚钱补贴子女买房买车，一方面也要通过这项工作给自己积攒养老钱。对于农村老人来说，即便子女不是真的会嫌弃、弃养他们，但只要他们到老了失去劳动能力、要靠子女的经济补贴来过日子的话，自己会感到很深的负疚和不安。
写这一段的时候我想到，淡豹在《美满》的一篇短篇小说里写过一个50多岁的母亲的内心独白：“她是不是该跟女儿女婿说，不怕，我不和你们住。我能带孩子，但也不是一定要，你们想让我去照顾，我就陪。你们想单独住，我就去探望。你们不需要我，我就走，和人结伴去旅游。你们的需要是我的原则，是否那样她就足够好，不太像负担。”
《美满》，淡豹 著
读到这一段的时候，我的内心也蛮受震动。从我自己的父母和公公婆婆身上，我都能感受到这一代父母尤其是独生子女父母的这种小心翼翼。
张之琪：心越在书中讲到了在我国养老机构社会地位和功能的一个转型，从早期国家和集体兴办的、主要针对贫困孤寡老人的社会福利机构，到后来面向一般消费者、提供商品化照料服务的商业机构。并且近些年，养老机构的服务对象，开始逐渐聚焦于高龄、失能老人。可以简单跟我们听众介绍一下这个变化的脉络吗？今天对于普通人来说，除了商业养老院以外，还有其他类型的机构可以选择吗？
吴心越：建国以后，中国主要的养老机构是社会福利院，除了孤寡老人即所谓“三无老人”“无保户”之外，社会福利院里还有被遗弃的孤残儿童，他们都是流落在家庭之外的、没有家庭提供支持的群体。所以在很长一段时间里，传统观念会认为住养老院的老人是无儿无女的，或是子女不孝抛弃他们的。这个观念在农村地区和中西部地区的影响可能仍在持续。
到80年代末，养老机构开始出现市场化经营，向社会大众开放了自费寄养的服务。随着城市化带来的人口流动，以及代际之间居住模式的改变，社会大众对于机构照护的需求也增加了。90年代中期，上海的社会福利院里自费入住老人的比例，已经高于“三无老人”比例。
到2000年以后，尤其是近十几年，随着老龄化程度不断加深加快、失能老年人的照护需求愈加突出、家庭负担越来越重，政府也在鼓励各种各样的社会力量进入和发展商业化机构，去提供专业的长期的照顾服务。国家对于养老机构中护理型床位的比例也有要求，所谓的护理型床位针对的就是失能失智老人。
对于一般大众，除了长期入住的养老机构以外，其实还有很多社区养老服务中心会提供短期入住服务，比如说你有一个术后康复阶段，或者说子女过年时需要出去度个假旅个游，父母也可以进去短暂住一段时间。一些有医疗结合护理需求的老年人也可以选择社区医院尤其是老年医院。我一位同事在广东农村做调研，发现农村很多老人会去住农村卫生院，把卫生院当成城市里的养老院一样来住。
《薄暮时分》内文
02
不要轻易地觉得一种怎样的人生是不值得过的
傅适野：你在书中也指出了一种潜在的厌老文化，比如青年和老年的鲜明对立，以及厌老背后的“恐弱”心态，“正因为我们无法忍受自己处于脆弱、失能的境地，急于切割、急于摆脱，仿佛老年是一个与我们对立、殊异的他者，而不是人人必经的生命阶段”。你也提到十年前存在的“避邻效应”，一些养老院的建设会遭到周围居民的强烈抵制，人们担心有不好的气味或者觉得老年与死亡关联在一起不太吉利。在你的观察中，这十年来，这一趋势有什么样的变化吗？我自己的体感是，现在“养老”似乎也成为了一种消费和理财方式，它成为大家对未来即将到来的老年焦虑的解决方法，不管是针对父母还是针对自己。
吴心越：大家对于市场化养老模式的接受程度是在逐渐提高，很多年轻人会觉得我要攒钱，以后去住比较高端的养老院，这其实是一种消费的逻辑。在我自己的观察里，还有另外一种急于切割的方式，一谈到失能失智或需要照顾的阶段，网上很多评论就说“希望国家允许安乐死”、“希望我们国家加快安乐死的立法”，我之前在一席的视频下面也有很多人这样留言。这个提法比较出乎我的意料，它过于轻易了，跟我们花钱去买服务微妙地共享同一种消费的逻辑，而绕过了很多更艰难的问题——比如说，我们怎样去建设一个更好的照护体系、照护关系？我们怎样去想象一种失能同时有质量的生活？以及，我们怎么样去定义生活质量？
这两年我在微博上关注到抗癌博主@一只狗腿子柱子哥，她已是癌症晚期，很长一段时间里每天要忍受十几个小时的终末期癌痛、癌性疲乏、呕吐、皮革胃等等。在很多人看来，这样一种生活是不是就不值得过了？柱子哥给我一个很大的震撼，她其实用非常强的意志力在过好每一天。昨天我看到她的一条微博，说她早上给手腕上喷了点香水，吸引了病房里其他的家属和护理员，大家都凑过来闻，她就给大家都分享了一点香水。在病房里面，很多家属每天都要帮自己家的病人灌肠和照顾大小便，护工一天到晚照顾身体，柱子哥在一个臭臭的病房里制造了一个香香时刻，这是很动人的。
我想说，脆弱性的反面不是不脆弱，而是一种韧性。我们不要轻易地觉得一种怎么样的人生是不值得过的，或者说哪一种生命状态是没有意义的。即便在养老院里，虽然老人们会用调侃的说法说自己在“度死日”，但周末盼到子女来的时候还是开心的。哪怕是在生命中很衰弱的甚至失能的阶段，吃到一口好的、闻到香水的味道，你还是会开心的。在公共的讨论层面，我们不要太快滑到消费的逻辑——要么花钱买服务，如果买不到好的服务不如挂了。我们要接受一个事实：我们可能有一天会衰弱，会处于病痛当中，没有办法再回到以前的那种全能身体，即便失能我们也要好好生活。
在这一点上，我很赞同上野千鹤子的说法。她说，我们要建设的一个社会，是迈向一个即便患上认知障碍也不要紧的社会，我们的制度设计和公共讨论应该以大家都会变成弱者、都会变成失能失智老人这样一个条件为前提，我们需要去学习怎样体察接受这种脆弱性，并且大家一起付出照护的努力和生活的努力。
冷建国：心越讲到这里，我也想到你在书中提到了莎拉·兰姆在印度的研究。她发现，在印度很多人把养老院中的日子视为人生中最后的“林中隐居”，在印度教传统观念中，这是一个人离开世俗职业生涯和家庭生活，专注于内省、冥想、自我探索的一个阶段。这看起来是一个非常理想而理智的活法，但在你的实际观察中，养老院里失能和失智的老人比例是很高的，而且谁都不能避免自己在晚年走向失能失智，即便你年轻时的理想是拥有一个清明的、睿智的、自理的老年，即便你年轻时锻炼了身体也储备了资金，但很多东西并非我们能够预想和掌控。
张之琪：我觉得“不活了”其实也是一种消费逻辑，是一种消费死亡的逻辑。当我们不能消费一种更有活力的健康的生活，我们就不如选择去消费一种无痛的死亡。
前两天我在微博上看到有人分享一个医学研究，说长期锻炼有运动习惯的人更容易获得速死。这个逻辑很有意思，我们锻炼的第一目标是获得更健康、更长久的生命，但假设这种更健康更长久的生命注定不可得，是不是也能获得一种速死，好像是退而求其次的一种出路。
我姥姥是突发脑梗去世，她生前跟家人讲不想要侵入性的抢救，我妈妈也是一直抱着尊重她意愿的心情送她到医院。在她状况急转直下之后，我妈改变了主意，开始考虑插管。在我姥姥还健康的时候，不管是她自己还是家人都觉得瘫在床上是很糟糕的状况。但在她去世之后，我妈妈说好想我姥姥能给她机会让她来照顾妈妈，哪怕她是瘫在床上的。当人面临死亡的时候，可能无论是你自己还是你的家人，想法都会发生变化。对于速死的渴望可能是健康人的一种想象，真到了那个时候，也许你自己也没有勇气面对死亡，也许你还觉得生命值得眷恋。
电影《过家家》剧照
03
直面衰老的残酷和负担，需要一个准备的过程
傅适野：心越在节目一开始提到，大家可以把这本书当成非虚构著作来看。我也想到，最近几年涌现了很多和老年人相关的剧集，比如《绅士老卧底》（讲一位丧妻的退休教授在养老院再就业的故事）、《老练律师》（讲七十多岁的老年女性重返律所的故事）以及《大楼里的谋杀案》。大众流行文化中的老年人和心越的民族志中呈现的老年人有显著的区别。前者似乎是我之前讲过的cozy mystery的一个分支，老年人（和女性一样）恰恰“利用”了自己在社会中的边缘和弱势者地位，展开案件侦查。同时，这些剧集抽离了真实老年生活要面临的病痛和逐渐失能，突出温馨愉快的面向，因此观众只能感受到老年人的无害和可爱，又不用面对衰老真正的残酷之处。老年在这些大众文化产品中，似乎成为了一种温馨的景观，而衰老和失能的真正残酷之处，那些真正的日常，被隔离在安全距离之外，以防引起观众的不适。
吴心越：大众影视作品确实会有倾向，我昨天看了电影《菜肉馄饨》，讲上海退休的爷叔跟阿姨轻松有趣的退休生活。关于老年的残酷面向，人们更多以纪录片的形式去呈现，比如之前《前浪》，以及一些针对认知症老年人的纪录片。要直面衰老的过程和其中的残酷和负担，对于下班很累的读者和观众来说，确实需要一个准备的过程。
电影《菜肉馄饨》剧照
张之琪：随机波动第一次聊衰老和养老的话题是在2021年，那一年我们三个都步入了30岁。后来有一次梁文道和我们说，他听了这期节目大为震撼，你们为什么30岁就开始想养老的事情了。是不是每一代人思考养老的起点、对于自己养老的认识都是不一样的。
我觉得我爸妈在他们的父母真正经历生老病死之前是没有想过这个问题的。如果说他们足够幸运，父母都比较高寿，那么他们可能在自己已经步入老年之后才开始思考养老的问题。我们这代人也许因为是独生子女，加之社会老龄化严重，媒体高度关注，所以我们从更年轻时就开始思考养老这件事情了。
傅适野：另一个因素就是刚刚讲的消费的逻辑，也前置了养老的焦虑。当年做那一期节目，也是因为我和之琪去参观了一个养老院，我回来就开始研究各种养老保险。
张之琪：对我来说，这几年也经历了一个变化。在30岁想象这件事情，想的是我现在面临的一个问题是养老，我要怎么解决它，就给它创造一个盒子。这个盒子可以是商业化的养老服务，也可以是一些经济上的保障、保险等等，我把这个问题放到盒子里，把盖子盖上，以后就都不用再想它了。当时是这样一种非常天真的想法。
但过去四五年里，我跟我的家庭经历了真实的老龄化，比如我父母开始身体不好，出现各种各样的问题，确实是安玛丽·摩尔所说的在照护逻辑下面一点点进行修补的过程。我们都慢慢接受了他们不可能再变得更年轻，不可能再回到全然健康的状态。而我们作为一个家庭，就是要一起去面对这件事情，面对所有的不如意和不完美的部分，好像那个盒子也不存在了，因为你知道它终究会被打破。
吴心越：我从做研究开始就在养老院里面对一种老年的状态，毕业以后工作这几年，我自己家人也同样在经历这个过程。我外婆在养老院度过了她的最后一年，现在我外公也住在养老院，我在书的最后写，这种阈限状态变成了我和家人的日常。做研究也并没有让我在面对这一过程时更加容易一点。知识上面的知道，跟我自己作为家属去体验这一切，还是很不一样的。送我外婆进养老院的那一天，我还是很难受，看到她自己没有办法做决定，仍然是很艰难的，这也是我们大家学习的一个过程。
04
对于风险的紧张和对于安全的执念愈加显著
张之琪：心越在书中将当代养老院提供的服务定义为一种“孝亲代理”，由养老机构（部分）代替子女履行赡养老人、尽孝的义务，因此它是一种涉及到老人、养老机构和家属（子女）三方的委托照料关系，在其中，子女是主要决策者，是养老机构想要吸引的客户，他们某种程度上行使着“家长权力”。心越在书中谈到，这种委托代理关系深刻地塑造着日常的照料实践，可以跟我们的听众展开讲讲吗？在这两年学网球的过程中，我也观察到，类似的情况在育儿中也存在，培训机构或者老师真正的“客户”是家长而不是孩子，正如心越在书中讲到的，在具体的教学中，家长的需求是高于孩子的需求或者感受的。
吴心越：从入住养老院，包括最初选择养老院的过程，很多都是子女在做。在正式入住的时候，需要签字的都是监护人，比如说子女的签字是必须的，子女要提供自己的身份证明，但老人是否签字是无所谓的。很多老人其实是被子女哄骗进养老院，并非自愿入住，有的老人两三年后都还是希望回家。很多老人住进养老院以后被限制外出，外出需要他的监护人签字同意，或者至少要电话同意。
在日常的照顾过程当中，养老院往往把清洁作为第一要务，不管是管理者还是护理员，他们对于照顾的第一要求就是外人走进去没有味道，一进去看到房间是很整洁干净的。所以在照顾的过程中，他们会更加注重那些外人可感的可见的部分。至于怎样体察老人的内心、他是否陷在低落的孤独的情绪当中，又要如何去排解这种情绪，在身体的接触和照顾过程中怎样让老人感觉更舒服、更有尊严，这些部分其实是没有被重视的，（护理员）也没有专门的训练。
很多高端养老院则非常注重外部环境给人的感觉，有五星级酒店般华丽的大堂，安排很多高端的活动设施，有些养老院甚至提供水疗SPA，不知住进去的老人到底有多少会使用这个服务。有些养老院会在墙上贴出每日菜单及活动安排，菜单上的字很小，会标注热量与营养成分，我怀疑这个也是写给家属看的，以展示照护的科学性和细致性。
另一点让我感触很深的，是养老院对老人的限制性保护。老人一旦出事，家属的追责对养老院来说有很大压力。对于养老院来说，其做法就是限制老人的行动，希望他们更少走动、更少锻炼，最好保持在房间里的很安全的状态。养老院不让老人活动，小学限制小学生课间活动和追逐打闹，这种怕出事的逻辑在很多机构当中都正在变得越来越严重。对于风险的紧张和对于安全的执念，这几年在整个社会范围之内正越来越显著。
傅适野：落实到养老院的照护日常，我们是用一种保护的逻辑、以限制的方式去照顾老人，还是说希望老人也能够在一定的范围内发挥自己的主体性？这里面其实涉及一种选择。读这本书，我一直在重新思考“主体性”这个概念。对我来说很有启发的一点是心越探讨的照护的边界问题，能否给我们讲一下“自立支援”和“废用症候群”这两个概念？以及“自立支援”这种理念为何在国内很难推广？
《薄暮时分》内封
吴心越：“自立支援”是日本长照领域一个非常重要的核心概念，强调我们不要去看老人已经失去了哪些功能，而是要去尽量维持他还有的身体功能，老人能做的事情尽量还是让他自己去做。这个概念认为，如果因为养老院里的老人手抖，吃饭时会把饭洒出来，护理员就直接去喂食的话，长此以往他就会失去自主进食的能力；如果老人走路不稳、有摔跤的风险，你就限制他走路、让他坐轮椅的话，长期下去他的步行功能就会退化。“废用症候群”是一个很简单的道理，就是不用则废。
“自立支援”这个概念在台湾有被大力倡导。其中一位倡议者是一个养老院的院长，他带着自己的员工，体验了长达几个小时的包着尿布躺在床上以及被约束在床上的感觉。在自己体验过这种经验以后，他们下决心要帮助老人摆脱尿布、摆脱约束。
“自立支援”在大陆的推行还是面临很大难度。一方面，从很多家属和养老院的角度来说，我们心目中好的照料就是衣来伸手、饭来张口，什么事情都给老人伺候好，老人没有任何风险，只是享福就好。而要维持一个人的主体性，就一定会伴随着风险，我们的制度环境以及照顾者能否承担和容忍这个风险是很重要的。另一方面，如果让老人自己吃饭，或者让老人不穿尿布、定时协助他上厕所的话，照护的人力投入一定是会更大的。
如果要真正去做一个“自立支援”养老机构，它的人力成本、人员配备要求都会更高，意味着价格也会更高；同时也需要对家属进行教育，双方都要认同这个理念、愿意承受风险才可以。
■以上内容转载自《随机波动》（有删减），了解完整内容欢迎去小宇宙收听完整节目。
薄暮时分：养老院里的日常与脆弱
吴心越 著
⚪走进中国养老院的真实日常，一部揭示机构养老多重矛盾的田野力作
⚪深入老人、护理员、家属的内心世界，一幅交织着衰老脆弱与照护微光的生命图景
⚪献给终将老去的你我，以及此刻正为父母忧心的儿女
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