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利钠肽（NPs）是诊断和评估心力衰竭（HF）最常用的生物标志物。利钠肽水平升高与不良血流动力学及更差的预后相关。与射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者相比，射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的NP水平较低，常处于正常范围。2025年发表在Circulation上的一项研究指出，在门诊慢性呼吸困难患者中，现行指南推荐的NT-proBNP诊断阈值，误诊率高达39%，且存在肥胖与房颤状态的重要交互作用。因房颤本身就是HFpEF的最强生物标志物，NT-proBNP对房颤合并呼吸困难患者价值有限。采用按BMI分层的独立阳性/阴性诊断阈值可减少分类误差，并能指导更合理地应用运动试验以筛查潜在HFpEF。

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本研究为一项大规模国际多中心研究，通过1个推导队列和6个独立验证队列，系统评估了NT-proBNP在门诊HFpEF患者中的诊断性能。纳入标准：不明原因慢性呼吸困难；左室射血分数≥50%；接受侵入性运动血流动力学检查（推导队列及验证队列1-3）或静息右心导管/心衰住院史/运动超声确诊（验证队列4-6）。排除标准：需干预的显著心脏瓣膜病；肥厚型心肌病；浸润性心肌病（如淀粉样变）；缩窄性心包炎；需血运重建的显著冠心病；无法配合检查。推导队列：纳入2006-2016年梅奥诊所因不明原因呼吸困难接受侵入性运动血流动力学检查的患者（n=414，HFpEF 65%）；验证队列1-3：国际多中心运动右心导管确诊队列（n=560、207、77），包括美国、荷兰、丹麦、澳大利亚及日本非肥胖人群；验证队列4-6：静息右心导管/心衰住院史/运动超声确诊队列（n=260、447、517）。主要终点为NT-proBNP阈值诊断HFpEF的灵敏度（排除阈值）和特异度（诊断阈值），以运动右心导管为金标准。金标准诊断：HFpEF定义为静息肺毛细血管楔压≥15 mmHg或运动PCWP≥25 mmHg；非心源性呼吸困难定义为静息和运动血流动力学均正常。统计方法采用逻辑回归评估NT-proBNP的连续及阈值诊断性能；按BMI≥35 kg/m²和房颤状态进行分层分析；缺失数据采用随机森林插补（推导队列）；验证队列中仅分析有NT-proBNP测量值的患者；计算ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、似然比及验前-验后概率变化；AUC比较采用DeLong法。

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表1. NT-proBNP模型在推导队列与验证队列中的诊断性能

当前推荐的排除性NT-proBNP阈值<125 pg/mL在BMI<35 kg/m²时敏感性为82%，当BMI≥35 kg/m²时降至67%。较低的NT-proBNP排除阈值<50 pg/mL在BMI<35 kg/ m²时显示良好敏感性（97%），BMI≥35 kg/ m²时敏感性轻度下降（86%）；诊断阈值在验证队列1和2中得到验证（BMI<35 kg/m²时分别为91%和86%； BMI≥35 kg/m²时分别为80% 和84% 。当前共识年龄-BMI分层规则阈值特异性仅为65%。纳入阈值NT-proBNP≥500 pg/mL在BMI<35 kg/ m²时特异性为85%，验证队列中为87%，BMI≥35 kg/m²时特异性达100%（93%，验证队列中为100%）。当BMI≥35 kg/m²时，较低的阳性判定阈值（≥220 pg/mL）仍能提供良好特异性（88%；验证队列中为93% 和100%）。验证队列3至6的结果一致（<50 pg/mL的敏感性为93%–98%；≥500 pg/mL的特异性为82%–89%），见表1。NT-proBNP对房颤病史患者无额外鉴别价值；本研究队列中≥98%的房颤伴呼吸困难患者确诊为HFpEF。

专家点评：HFpEF是一组异质性比较高的临床综合征。NT-proBNP并不是HFpEF很理想的标志物。因为肥胖、胰岛素抵抗等因素，20-35%的HFpEF的NT-proBNP水平并不升高。因此，仅通过NT-proBNP水平鉴别呼吸困难的心源性病因并不可靠。NT-proBNP不升高的HFpEF死亡或心衰住院风险显著高于非心衰患者。因为HFpEF与房颤和代谢的紧密关系，通过是年龄、BMI、房颤（ABA score）这三个因素来预测HFpEF可能具有临床实用性。

英文缩写：

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参考文献

[1]Reddy YNV, Tada A, Obokata M, et al. Evidence-Based Application of Natriuretic Peptides in the Evaluation of Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Ambulatory Outpatient Setting. Circulation. 2025;151(14):992-1007.

专家介绍

杨靖

  • 主任医师，研究生导师

  • 复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科主任

  • 中华医学会心血管病分会委员

  • 中国医师协会心血管内科医师分会委员

  • 美国心脏学会委员（FACC)

  • 上海市医学会心血管病专科分会青年委员会副主任委员

  • 中国医院协会心脏康复管理专业委员会常委

  • 中国中药协会心血管药物研究专业委员会常委

  • 泛血管医学专业委员会副秘书长

  • 胸痛中心认证、质控飞检专家

  • 在JACC、European Heart Journal等期刊发表多篇论文

  • 主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

  • 研发、建立并转化泛血管疾病防控和管理体系