作者：西安 国际医学中心医院 李果
合并多种基础疾病的高龄患者行临时起搏器植入
随着老龄社会来临，老年疾病备受关注。其中，心血管疾病在老年群体中发病率高，常伴心脏起搏及传导系统功能障碍，心脏耐受力差，手术中的牵拉、麻醉以及创伤等易引发心律失常，影响心输出量，严重可危及生命，高龄患者围术期缓慢型心律失常需重点关注[1]。机器人手术，CO2气腹致腹内压升高，抬高膈肌，压迫心肺，引发心脏迷走神经反射，还会使内脏与下肢静脉回流减少、回心血流量减少、心率减慢，进而诱发心律失常。围术期应用心脏临时起搏器，可治疗围术期缓慢型心律失常，预防房颤和治疗慢性心衰，为心脏病或潜在风险的高龄患者平稳度过手术、麻醉提供重要的保障措施[2]。
一般资料
PART 01
患者，女性，83岁，身高 155cm，体重50kg，以“肉眼血尿6个月，加重3d”来院。6个月前患者无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，无血块，无发热，无腹痛及腹胀，3d前血尿加重，无血块，频繁出现无痛性血尿，就诊于当地医院，门诊行中腹部、盆腔CT平扫：1.右侧肾盂团片状稍高密度影；2.双肾囊性病变；左肾边缘点状钙化；3.子宫体积缩小。患者为进一步治疗，第2天遂至本院住院。
既往史：既往肺结核70年，已治愈，冠心病、心肌缺血、心房颤动、窦性心动过缓病史1年，未系统治疗；6个月前诊断高血压，未规律用药，药名不详，否认其他慢性病史。
个人史：否认冶游、吸烟、饮酒史。家族史：否认家族心脏病病史。
检查
PART 02
肝功能：肌酐 114.40μmol/L，肌酐清除率 38.02/1.73 m2 尿酸 379.70μmol/L。胸部CT平扫|泌尿系造影（CTU）：1.左肺上叶下舌段、左肺下叶前内基底段实性结节，左肺上叶胸膜下渗出性 点状钙化灶改变；右肺上叶前段支气管内粘液栓形成；2.右侧肾盂占位性病变，继发右肾积水；3.双肾多发囊肿。PET/CT：右肾盂见团块状软组织密度影，大小约2.0cm×1.7cm×2.5cm，内可见点状钙化灶，伴右肾盂扩张积水，放射性异常浓聚，SUVmax=16.5。超声心动图示：左房大，室间隔增厚；主动脉瓣钙化，主动脉瓣反流（少量）；肺动脉瓣反流（少量）。动态心电图：1.窦性心动过缓，总心搏数67800 次；最快心率87次/min，最慢心率34次/min，平均心率54次/min；2.房性早搏总数1601次（2.36%），单个房早515次，成对房早305对，房速109阵（最快144次/分）二联律2阵，三联律4阵。冠状动脉CTA：1.冠状动脉钙化总积分为319.2，主动脉瓣钙化；2.前降支6、7段管壁钙化斑块形成，管腔轻度狭窄；3.第1对角支9段管壁钙化及非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄；4.左旋支11、13段管壁钙化及非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。余未见特殊病变。
诊断及治疗
PART 03
入院诊断：1.右肾盂肿瘤；2.阵发性房颤；3.窦性心动过缓。拟行机器人辅助下右肾及右输尿管切除术。
1.治疗-植入起搏器
患者入院后完善相关检查及专科手术的各项准备工作，无手术禁忌证，联合心内科于术前半小时在局麻下行临时起搏器植入术，以左侧锁骨下静脉区域为术区，穿刺左侧锁骨下静
脉成功，置入6F静脉鞘管，将临时起搏器电极经鞘管送入右心室近心尖部，连接起搏治疗器程控仪测试参数并设置为感知灵敏2.0mv，起搏电流，将临时起搏器起搏心率调至60次/分，固定电极及临时起搏器。病人无不适，持续心电监护。
2.麻醉诱导
心电监护，血压（BP）168/82mmHg，心率（HR）72 次/min，BIS（脑电双频指数）90，超声引导下左侧桡动脉穿刺置管测压，有创血压 156/87 mmHg。预充氧 2min 氧流量5L/min，术前静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，诱导：富马酸奥赛利定1mg、依托咪酯10mg、甲苯磺酸瑞马唑仑 6mg、舒芬太尼10μg、罗库溴铵40mg 待患者意识消失后给予面罩吸氧辅助通气，诱导充分后行气管内插管并机械通气，根据患者情况调节呼吸参数，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~14次/min，将呼吸末二氧化碳分压（ETCO2）维持在35~45mmHg。
3.麻醉维持
采用静吸复合麻醉，术中泵注瑞芬太尼 0.1~0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚 1%~2.5%维持，间断追加罗库溴铵，去甲肾上腺素0.03~0.05 μg/（kg·min），术中根据心率、血压、平均动脉压、BIS 值调节药物泵注速度，维持 BIS 值在 40~60，鼻咽温度 36~37℃，血压维持在患者基础值±20%以内，并保持平均动脉压（MAP）>65 mmHg。
4.麻醉手术
麻醉满意后，摆体位为左侧卧位开始手术，切皮前追加舒芬太尼10μg，围术期患者心率为起搏心率，稳定在60次/min左右（起搏器心率参数为60次/min），但麻醉诱导后不同程度出现血压降低，给予血管活性药物。手术持续6h34min，术中入量（晶体液2200ml，胶体液1000 ml），出量（出血900ml，尿量1700ml），根据术中动脉血气监测，输入红细胞2U冰冻血浆150ml 围术期生命体征平稳。患者高龄合并窦缓、房颤病史，临时起搏器植入，麻醉手术时间长，手术医生建议带气管导管转入ICU观察病情变化，病情稳定后转回病房。
治疗结果、随访及转归
PART 04
手术顺利，给予抗感染、止血、输血、输液等对症治疗，并进行血流动力学干预，使MAP波动幅度不超过基础值±20%；手术结束带气管导管入ICU继续镇静镇痛，术后 8h停止镇静镇痛，待患者意识恢复，能完成指令动作，予以拔管，心电监护心率>60次/min，窦性心律，请心内会诊后拔出临时起搏器，3h后返回普通病房。患者住院11d，其间复查尿常规、超声、电解质等，对症治疗，出院时一般情况良好，饮食、睡眠好，无咳嗽、咳痰、气促，无血尿、尿频等不适。出院后，活动耐力逐渐改善。术后电话随访，至今，未出现不适症状。
随着医疗技术的发展，机器人手术借助先进的机械臂操控系统，能够在狭小空间内精细操作，最大限度减少对周围组织的损伤，将微创外科诊疗水平提升至新的高度。机器人手术需患者头低脚高、CO2气腹，膈肌抬高，腹内压升高使内脏和下肢静脉回流减少，回心血量减少，中心静脉压下降，心率减慢，同时、CO2蓄积，酸碱失衡，可诱发心律失常等一系列血流动力学变化[3]。
我国人口的老龄化进程加速，高龄患者心脏传导功能随年龄增加逐渐衰减，在发展到安装心脏永久起搏器之前，部分患者表现为窦缓、传导阻滞、房颤等心律失常，此类患者在接受非心脏手术时，受手术和麻醉的影响，围术期心血管风险性高，严重可能危及生命且抢救难度大。
随着科技进步，现代麻醉监护水平及药物获得了长足发展，为日益危重的患者提供了有力的围术期保障。但是部分药物仍然不可避免对心脏功能产生抑制作用，可加重围术期心脏传导阻滞。
安装心脏临时起搏器目前技术成熟，通常用于短期纠正或预防严重心律失常导致的血流动力学不稳定，在心脏病患者非心脏手术中扮演着至关重要的角色[4]。围术期或侵入性操作中预防性使用，可作为高危患者接受全麻手术时的预防措施，降低高危患者术中恶性心律失常和手术应激、药物等对心律的影响，减少围术期低灌注导致器官损伤，为患者安全提供保障[5]。
结合本例患者，高龄，窦缓（24h 总心搏低于8万次），偶发房性早搏、房速，冠心病，高血压未规律治疗，需行机器人手术，术前安装临时起搏器，为患者安全、平稳度过围术期提供重要的保障[6]，患者诱导后围术期全程为起搏心律，进一步证实临时起搏器的应用价值。
参考文献
[1] 罗素新，马康华，雷寒，等.临时心脏起搏器在非心脏围术期的应用[J].重庆医科大学学报，2003，28（6）：820-821+824.
[2] 鲁开智，陶国才.临时心脏起搏器的应用[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：879-880
[3] Williamson T, Song SE. Robotic Surgery Techniques to Improve Traditional Laparoscopy[J]. JSLS, 2022, 26(2) :e2022.00002.
[4] 方玉强，杨成明，王旭开，等.老年患者非心脏手术中临时起搏器适应证探讨[J].重庆医学，2010，39（2）：161-163.
[5] 罗宝蓉，苏荣，吴曼，等.安置临时性心脏起搏器病人的麻醉处理[J].内蒙古医学院学报，2000，22（1）：14.
[6] Wang G, Yu Z, Zhang C, et al. Pectus excavatum requiring temporary pacemaker implantation before Nuss procedure: a case report[J]. J Thorac Dis, 2020, 12(9): 4985-4990.
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