仅需一张医保卡，就能完成“挂号——就诊——取药”全流程，且不需要持卡人到现场。这些“远程操作”的背后，是医保基金正在被不法分子侵蚀。4月16日，上游新闻（报料邮箱：cnshangyou@163.com）记者从上海市公安局了解到，在这起利用民营医院伪装，以免费诊疗为幌子，长期“空刷”医保卡骗取医保基金的案件中，上海警方共抓获犯罪嫌疑人32人，涉案金额300余万元。
警方查获的医保卡。图片来源/上海金山警方
2025年8月，金山警方从区医保局获悉到一条线索：金山区某民营医院医生李某过度开具诊疗单，存在虚假诊疗、骗取医保基金嫌疑。警方立即以李某为切入点展开侦查，发现李某就职的民营医院对外收款金额与医保报销比例严重异常，存在欺诈骗保嫌疑。金山警方高度重视，迅速成立专案组进行深入调查。
专案组全面调取涉案民营医院医保结算、诊疗项目等关键数据，发现70余个异常医保账户。医院就诊记录显示，涉案民营医院医生均存在虚开多开、无诊疗记录空刷等反常情况。至此，一个以涉案民营医院法人宗某为首、坐诊医生为核心的医保诈骗犯罪团伙逐渐浮出水面。今年2月，在掌握和固定大量证据后，金山警方展开收网行动，抓获宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量挂号清单、治疗登记单、医保卡等涉案物品。
警方查获的医保套现票据。图片来源/上海金山警方
经查，2023年1月至今，犯罪嫌疑人宗某组织医生以“免费诊疗”为诱饵，承诺病患看病时无需支付任何费用，以此来骗取病患医保卡，在无实际诊疗及购买药品的情况下“空刷”病患医保卡。诊疗医生按照实际诊疗费用15%到30%进行抽成来获取利益。为了获取更高额的提成，部分涉案医生还互相利用本人及亲属医保卡大量虚开药品来套取医保基金，上述所有需要自费的部分由医院进行统一报销。截至案发，涉案民营医院诈骗医保基金共计300余万元。目前，宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被区检察院批准逮捕。
上游新闻记者从上海市公安局了解到，针对虚假住院、虚购理疗服务、虚开检查项目、伪造销售记录等方式套取医保基金及药品的问题，上海警方依托医保部门搭建的智能模型，对医保基金违规使用、超量开药、异常提供诊疗服务、高频重复开药等行为开展动态监测，及时发现可疑线索并迅速核查落地打处。截至目前，市公安局刑侦总队根据医保部门排查梳理的各类高风险线索，已牵头全市刑侦部门对虚构诊疗服务套刷医保基金问题开展集中打击整治行动，累计抓获涉嫌虚假诊疗违法犯罪嫌疑人130余名，涉案金额超1600万元。
上游新闻首席记者 时婷婷
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