C先生2022年8月为全家人投保团体百万医疗险，保障项目为一般医疗费用保险责任300万元、特定疾病医疗费用保险责任300万元，保期1年。2022年11月，被保险人之一、C先生妻子H女士因病就诊于中山大学附属第一医院，诊断为乳腺癌并进行切除术等手术治疗，随后进行多次放化疗，经社保报销后原告实际支出医疗费用共计8.3万余元。H女士出院向保险公司索赔，保险公司调查发现H女士投保前2021年8月因子宫内膜息肉、结肠息肉在广东省中医院住院手术治疗，违反了健康告知，遂拒不履行保险责任。于是H女士联系“卫民益行”保险理赔纠纷处理平台寻求帮助，在平台专家与合作律师共同努力下，最终法院判决保险公司全额赔付医疗保险金，捍卫了H女士保险权益。
案情简介
基本情况
投保人：C先生
被保险人：C先生本人及配偶H女士、子女、父母
投保险种：团体百万医疗保险
生效日期：2022年8月24日
出险事由：乳腺癌住院手术治疗
争议金额：医疗费用实际支出约8.3万余元
拒赔理由：投保前子宫内膜息肉、结肠息肉手术住院，投保时未如实告知。
庭前准备
01
了解投保过程
“卫民益行”平台专家团队结合案情，先开展调查取证，充分掌握保险合同订立、申请理赔的过程。该保单系C先生在手机平台线上投保，依次填写每一被保险人的信息和健康状况。
02
核实报案理赔经过
出险后H女士及时向保险公司报案，并手机上传索赔资料，经过长达半年之久，保险公司仅在手机平台上显示理赔结论为“不予受理”，未解除保险合同。
庭审情况
01
被告代理意见
（1）被告在投保时进行健康询问而投保人未如实告知
被告向法庭提供了投保时的回溯视频，证明投保人多次浏览健康告知页面，然而仍然作出未如实告知H女士投保前子宫内膜息肉、结肠息肉手术的行为，违反了保险法第十六条规定的告知义务。
保险合同约定对于存在未如实告知的情形，被告有权解除合同并且不承担保险金给付责任，该约定不违背保险法第十六条，投保人只有勾选“我已阅读并同意”才能进行下一步投保，足以证明被告对于该约定尽到了提示和说明的义务。
故被告认为无论是根据保险法第十六条，还是保险合同中对未如实告知情形的约定，被告均无须承担保险责任。
02
原告代理意见
被告未在保险法规定的30天除斥期间内解除合同，依法已丧失合同解除权。而被告未行使合同解除权，却直接以存在保险法第十六条规定为由拒绝赔偿的，人民法院依法应当不予支持。故被告拒赔没有法律依据。
（2）保险合同对于如实告知权利义务的约定不应超越法律规定
案涉保险合同参照保险法第十六条约定投保人未如实告知的，保险人可以解除合同且不承担保险责任，却取消了30天除斥期间的限制，变相扩大了保险人的权利、减少了约束条件，属于保险法第十九条规定的无效条款。故被告所称拒赔的合同依据不符合法律规定，如实告知权利义务的确定应当以保险法第十六条的规定为准。
判决结果
法院支持原告诉讼请求，判决被告全额赔付保险金约8.3万元。
热门跟贴