在多层次医疗保障体系建设与医药创新加速的双重背景下，商业健康险正从基本医保的补充角色，转向支撑创新药械可及、服务患者全周期健康的核心力量，被赋予超越传统费用补偿的全新使命。站在行业从规模扩张转向高质量发展的关键节点，镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良认为：“商业健康险接下来要回答的，已经不是‘要不要转型’的问题，而是‘怎样真正走进患者生活’的问题。它既要更靠近医疗与医药场景，提升创新成果的可及性；也要更靠近真实用户需求，从单一赔付走向保障与服务协同。”

支付失衡与需求升级，倒逼行业价值重构

郎立良提到，创新药高投入、高风险、长周期的属性，决定了单纯依赖个人支付很难支撑其更广泛应用。长期以来，行业更多承担的是后端补偿角色，在“三医”协同体系中参与不够深入，既难以真正发挥资源配置与风险管理价值，也难以有效回应居民日益增长的多层次健康保障需求。

据镁信健康参与编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，2024年我国创新药械市场规模预计达1620亿元，同比2023年增长16%，产业发展势头强劲。但支付结构的失衡问题尤为突出：个人现金支出占比高达49%，医保基金支出约占44%，而商业健康险的支付潜力远未释放。

与此同时，创新药械进院难、外购药结算繁琐、大额费用垫付压力大等堵点，仍让保障落地“最后一公里”难以打通。郎立良指出，商业健康险的能力边界正在被重新定义：它不应只停留在“赔付覆盖”，而应进一步延伸到“服务可达”，让保障真正落到患者可感知、可使用的场景之中。

近年来，围绕这一方向，行业已经形成越来越多实践探索。比如，通过将创新药、罕见病药纳入更丰富的保障体系，引入风险共担机制，帮助患者降低支付压力；又如，通过药品配送、直付结算、就医协同等服务能力建设，提升保障兑现效率。类似探索说明，商业健康险真正的价值，不只是帮助患者“分担一笔费用”，而是推动“支付能力”和“服务能力”一起向前走。

构建分层保障体系，兼顾公平性与差异化需求

传统商业健康险长期存在“重健康体、轻高危人群”的倾向，对慢病患者、带病体等群体的覆盖不足，不仅损害了保障公平性，也限制了行业风险池的长期稳定与可持续发展。近年，惠民保等普惠型产品的快速发展，为扩大保障覆盖面提供了重要路径——作为政府指导、市场运作的创新模式，惠民保以低门槛、低价格的优势，实现了商业健康险与基本医保的有效衔接，在短时间内覆盖海量人群，成为底层保障的重要补充。但从长期发展来看，惠民保的“基础托底”定位决定了其保障深度、责任边界与精算承载能力有限，难以满足不同人群的差异化保障需求。

对此，郎立良强调：行业未来更需要的是一个分层清晰、功能互补的产品体系：以惠民保等产品夯实底层基础保障，以百万医疗险等标准化产品提供更充分的风险覆盖，同时围绕慢病、带病体等特殊人群，发展更具针对性的差异化产品与服务。只有在不同层级之间形成更合理的衔接，商业健康险才能在扩大覆盖面的同时，兼顾公平性、可负担性和可持续性。

特别值得关注的是，围绕慢病和带病体人群的产品创新，正在成为行业的重要突破口。过去难以被传统商业模式覆盖的人群，正在随着数据建模能力、分层定价能力和动态风险管理能力的提升，逐步被纳入更精细化的保障框架。这不仅是产品创新，更是行业边界的一次实质性拓展。

聚焦系统能力竞争，科技与数据为发展“添柴”

在郎立良看来，商业健康险的长期竞争，早已不是产品名称与渠道布局的表层比拼，而是风险识别、精准定价、全流程管理的系统能力竞争。“真正决定行业未来的，是精算能力、数据能力和长期经营能力”，郎立良说道。

从行业实践来看，AI与数字化技术已渗透健康险全价值链。在产品研发端，依托多维度医疗数据建模，可优化带病体产品定价逻辑，降低逆选择与道德风险；在理赔运营端，AI智能体实现材料识别、合规审核、风险监测全流程自动化，在提升效率的同时有效防控欺诈；在服务协同端，数字化平台打通电子处方流转、药品供应链、医保商保结算链路，针对性解决创新药械进院难、供货不均、结算割裂等行业痛点。AI将在产品动态定价、理赔自动化、风险实时预警等环节持续发力，推动行业从粗放运营走向精细化、智能化发展。

郎立良提到，这一过程中，像镁信健康这样的行业参与方，也在围绕理赔审核、责任解析、健康咨询、创新药服务等场景，持续探索“支付+服务+科技”的协同路径。其价值不只是提升单一环节效率，更在于推动商业健康险更贴近真实医疗场景，也更贴近患者日常生活。

可以预见，未来商业健康险的竞争焦点，将越来越少停留在表层产品和渠道层面，而更多回到精算基础、服务能力和长期经营本身。谁能够在复杂风险结构中实现更精准的定价和更稳健的管理，谁就更有可能在扩大保障覆盖的同时守住可持续发展的底线；谁能够真正把支付能力、服务能力与科技能力协同起来，谁就更有机会在多层次医疗保障体系中建立长期价值。

从被动赔付到主动服务，从支付补充到生态赋能，商业健康险的高质量转型，本质上是回归“以患者为中心”的核心逻辑——深度融入就医、用药、健康管理全流程，从单一赔付工具转变为陪伴患者全周期的健康服务伙伴。如今，在政策引导、技术赋能与需求驱动的多重作用下，商业健康险正通过“支付+服务+科技”的协同转型，既破解患者用药负担难题，为民生保障注入新动能，也为医药创新提供稳定承接，推动产业高质量发展。

来源：生活日报