作为国家医保基金清算提质增效三年行动计划试点城市，郴州市医保局于3月26日全面完成2025年度医保基金清算工作，基金清算率控制在5%左右，基金运行呈现“总体平衡、略有结余”的良好态势，以“快准赢”书写国家试点“郴州答卷”。
快——线上清算“一键生成”，跑出结算加速度
依托湖南省医保信息平台，郴州市全面实现从“人工清算”向“线上清算”的跨越。针对传统医保基金清算手工核算效率低、数据核对繁杂等难题，市医保局定制开发DRG年终清算郴州专属模块，通过流程再造，清算项目依托预设规则自动运算、一键生成清算结果，实现全市80余万条清算数据精准计算，清算效率大幅提升，全过程可追溯、结果可复核，消除人工误差，让“阳光透明、全程可溯”成为清算工作的鲜明底色。
准——主动精算“靶向施策”，精准管好基金账
郴州市以DRG付费改革为抓手，推动医保基金由粗放式“被动买单”向精细化“主动精算”转变。构建“事前对账、事中协商、事后公布”的沟通模式，配套特例单议、预付金、意见收集、谈判协商、医保数据工作组等五大机制，将清算工作由年度集中攻坚转为季度常态管理，实现全程“零异议、零投诉”。率先推行门诊综合改革、中医按疗效价值及日间病种付费，动态优化DRG分组、权重与费率，确保支付标准精准匹配临床实际，既维护参保人权益，又提升基金使用效能。同时，量化考核指标、以数据说话，考核结果与质量保证金挂钩，2025年度共对全市3206家定点医药机构开展考核，拒付质量保证金0.17亿元。
赢——三方共赢“释放红利”，激活基金新效能
制度的精准发力，最终转化为实实在在的改革红利。本次清算涵盖按DRG付费、次均定额、按床日付费、按人头付费、“门诊+住院”打包付费等多种类型，共计向定点医药机构拨付剩余的清算基金2.67亿元，其中，特病单议评审通过15437例，支付医保基金1.03亿元。在基金使用效能提升的同时，医疗机构主动控费、优化诊疗行为的内生动力被充分激活，真正实现了医、保、患三方共赢。
下一步，郴州市将把清算结果作为医保政策调整的数据支撑，进一步加强精细化管理，持续提升医保基金使用效益和群众获得感，为全国医保基金清算提质增效贡献更多“郴州力量”。
来源 | 郴州市医疗保障局
编辑 | 符媚茹 刘莹 高鹏飞
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