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临床心电图解读宝典
撰文：MSHK
一位54岁女性，既往体健，因持续胸痛4小时急诊入院。查体：心率74次/分，血压90/60mmHg。高敏肌钙蛋白I显著升高至3.2639ng/mL（正常参考范围0.0000-0.0156ng/mL）。接诊医生立即为患者安排了心电图。这份心电图并未显示典型的相邻导联ST段抬高，但它是否意味着可以排除急性冠脉闭塞？请您先阅图思考，答案将在下文揭晓。
剥丝抽茧：一份心电图如何“指认”高危闭塞性心梗
入院时心电图显示窦性心律，aVL及V2导联ST段抬高，伴病理性Q波；II、III、aVF及V4-V6导联ST段压低（图1）。
图1 入院心电图
按照第四版心肌梗死通用定义，急性ST段抬高型心肌梗死通常要求在至少两个相邻导联出现ST段抬高。然而，本例仅aVL和V2导联抬高——它们并非解剖学上的相邻导联。那么，这是否意味着患者不符合急诊再灌注治疗的指征？
答案是否定的。近年来的心电图研究揭示了两项重要概念，帮助我们识别这类“不典型”闭塞性心梗。第一是反向Aslanger模式。Aslanger等曾描述了下壁心梗合并弥漫性心内膜下缺血时，ST向量右移，导致仅在III导联出现孤立性ST段抬高；而反向Aslanger模式则对应高侧壁心梗合并弥漫性心内膜下缺血，平均ST向量向上偏移，仅投射到aVL导联的正极，因此仅在aVL导联出现ST段抬高，而相邻的I导联ST段却呈等电位线。第二是Littmann连续性原则。Littmann指出，胸前导联V1-V3不仅反映水平面电活动，同时也具备额面分量，与肢体导联aVR、aVL、aVF存在电连续性。具体而言，V2导联与aVL导联电轴方向相近（约-30°），两者在电学上是连续的。因此，当aVL和V2同时出现ST段抬高时，高度提示高侧壁心肌缺血。
结合上述原理，本例患者被诊断为高侧壁高危闭塞性心肌梗死。医生立即给予双联抗血小板治疗并紧急启动冠脉造影。造影结果（图2）显示：左前降支开口70%狭窄，左前降支近段100%完全闭塞，左回旋支远段70%狭窄，右冠状动脉近段40%狭窄。随后成功对闭塞的左前降支近段病变实施了经皮冠状动脉介入治疗。术后4.5小时复查心电图（图3）显示，V2、V3及aVL导联出现病理性Q波，原先V2和aVL导联的ST段抬高已回落至等电位线，符合前壁-高侧壁心肌梗死的演变过程。患者住院及随访期间无症状。
图2 冠脉造影（左前降支近段完全闭塞）
图3 复查心电图（ST段回落，出现病理性Q波）
临床启示：当心电图不“典型”时，如何避免漏诊？
急性冠脉闭塞并非总是表现为传统意义上的相邻导联ST段抬高。反向Aslanger模式与Littmann连续性原则的联合应用，能够帮助我们识别那些仅表现为孤立性aVL导联ST段抬高（尤其合并V2导联同步抬高）的高侧壁心梗。这类患者往往存在左前降支近段或第一对角支的急性闭塞，病情凶险，需要立即再灌注治疗。因此，在急诊解读心电图时，切勿因“不符合典型STEMI标准”而延误血运重建时机。掌握这些进阶心电图模式，是心内科医生避免漏诊、改善患者预后的关键能力。
小结
本文通过一例54岁女性急性胸痛病例，展示了反向Aslanger模式联合Littmann连续性在心电图诊断中的价值。患者aVL及V2导联ST段抬高，不符合传统相邻导联标准，但实为高侧壁闭塞性心梗，冠脉造影证实左前降支近段完全闭塞。及时识别这一不典型心电图模式，有助于早期再灌注治疗，改善临床结局。
参考文献：
[1]Chang Q, Li C, Xu Z. An Atypical Presentation of an Occlusion Myocardial Infarction Requiring Urgent Revascularization. Circulation. 2026 Jan 27;153(4):282-284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078556.
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责任编辑：银子
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