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艾司氯胺酮致老年患者腰椎间盘手术中尿崩症一例
胡柳昕 程勇 郭建荣
上海市浦东新区公利医院麻醉科
通信作者：程勇
Email: msof2000@126.com
基金项目：上海市浦东新区公利医院青年基金（2024YQNJJ-22）
患者，女，71岁，162cm，45kg，ASA Ⅱ级。因“右下肢疼痛2个月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，伴活动受限，行走约200 m需停下休息，否认胸部束带感、踩棉感。既往史：患者入院1个月前因头晕在内科门诊行颅脑MR检查，颅脑MR平扫提示老年性脑改变。否认高血压、冠心病、糖尿病、脑出血、脑梗死等慢性疾病史，否认精神类疾病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史。入院查体：HR 70次/分，BP 142/74mmHg，RR 16次/分，心肺听诊未闻及明显异常。骨科专科查体提示腰椎活动稍受限，右侧臀部及右侧大腿及小腿外侧感觉减退，对侧正常。右侧直腿抬高试验阳性，右侧直腿抬高加强试验阳性，对侧正常。术前气道评估：张口度三横指，Mallampati Ⅱ级。心功能2级。腰椎CT示：L3-4、L4-5及L5—S1椎间盘膨出，L4-5及L5—S1椎间盘变性。ECG示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。其余无特殊。实验室检查肝功能：ALT 60.0 U/L，AST 45.0 U/L。肾功能正常，尿比重1.033。术前诊断：L4-5腰椎间盘突出伴坐骨神经痛，拟在全麻下行“显微镜下腰椎后路减压椎间融合椎弓根钉内固定术”。
患者入室后常规监测，HR 66次/分，BP 155/83mmHg，SpO2 97%，RR 17次/分。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑 2mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵10 mg、依托咪酯 10mg、艾司氯胺酮 10mg，经口可视喉镜下成功插入ID 7.0 mm加强气管导管，接麻醉机行间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation， IPPV），插管后HR 62次/分，BP 152/74 mmHg，SpO2 100%，RR 12次/分。超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉血压（arterial blood pressure， ABP）和测定血气，右锁骨下静脉穿刺置管用于输液和测定CVP。麻醉维持：吸入1%七氟醚，持续泵注瑞马唑仑0.6～0.8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～0.2μg·kg-1·min-1，按需单次追加顺式阿曲库铵4 mg，维持术中BIS 45～60。切皮前HR 56次/分，ABP 127/65mmHg，SpO2 100%，RR 12次/分，静注艾司氯胺酮10 mg。手术开始1 h内，维持HR 45～67次/分、ABP 120～135/55～67 mmHg、SpO2 100%、RR 12次/分，共补液1300ml，其中羟乙基淀粉液500ml、复方乳酸钠800ml，尿量1500ml，尿液颜色呈淡黄色，予排空储尿袋。手术开始后1h血气分析示pH 7.442、K+ 3.0 mmol/L、Na+ 152 mmol/L、Cl- 117 mmol/L、Lac 1.5 mmol/L。予氯化钾0.5 g入500 ml复方乳酸钠静滴补钾，30min后患者HR从48次/分逐步升至115次/分，ABP从130/68 mmHg下降至80～95/45～65mmHg，检查出血量约为100ml，观察术野并未发现明显出血或创面大范围渗血，但储尿袋内尿量增加至1200ml，尿液颜色为无色透明，同时观察到储尿袋内尿液流出速度较快。立即予去氧肾上腺素13.5～22.5μg/min泵注维持ABP 110～120/60～70mmHg。急查血气：pH 7.424、K+ 3.4mmol/L、Na+ 155mmol/L、Cl- 118mmol/L、Lac 1.3mmol/L。将尿液标本立即送检：尿渗透压199 mOsm·kg-1·H2O-1，尿比重1.002。结合患者临床表现，考虑出现尿崩症，予以去氨加压素4 μg静注，加快补液，继续予以去氧肾上腺素4.5～9μg/min持续泵注，维持ABP 110～120/60～70mmHg。去氨加压素静注30 min后尿液流出速度明显减缓，1 h后新增尿量约300ml，尿液颜色呈淡黄色。手术结束时，HR 51次/分、ABP 138/69 mmHg、SpO2 100%、RR 12次/分。术中总入液量2000ml，其中羟乙基淀粉液500ml、复方乳酸钠1500ml，总出血量500ml，回收式自体血输血200 ml，尿量3200ml。
术毕患者转入PACU，15 min后自主呼吸恢复拔除气管导管。PACU观察期间，患者无明显烦渴症状，HR 51～76次/分、ABP 135～160/65～75 mmHg、SpO2 100%、RR 16次/分。在PACU内共观察2h，此时间段尿量为300ml，尿液呈淡黄色。出PACU时复查血气：K+ 3.4mmol/L、Na+ 148mmol/L、Cl- 112mmol/L、Lac 0.6mmol/L，HR 51次/分，BP 152/67mmHg，SpO2 100%，RR 16次/分，达到出PACU标准（Aldrete评分10分），转入骨科病房。
术后第1天早晨随访，床旁心电监护提示HR 70次/分，BP 144/73mmHg，SpO2 98%、RR 16次/分。患者返回病房后15h内总尿量约800 ml，尿液颜色呈淡黄色，术后第1天晨血生化示血浆K+ 3.49mmol/L、Na+ 139mmol/L、Cl- 111mmol/L，肾功能正常，尿渗透压812mOsm·kg-1·H2O-1，尿比重1.028。
讨论成人24 h尿量>40ml/kg，且伴尿比重<1.005，尿渗透压50～200 mOsm·kg-1·H2O-1，尿色清淡如水即可诊断为尿崩症。本例患者术前肾功能、尿常规及血钠指标正常，否认精神类疾病和尿路梗阻病史，未曾接受过锂剂治疗，可以排除肾性尿崩症可能。患者术前1个月颅脑MR仅提示老年性脑改变，本次手术为腰椎间盘手术，并未对颅脑、垂体、颈部脊髓相关区域进行操作，因此由颅脑肿瘤或手术损伤相关因素引起的中枢性尿崩症也可排除。
麻醉药物导致的围术期尿崩症极为少见，由氯胺酮导致的围术期尿崩症目前仅有国外少数个案报道，但都发生于术中持续使用较大剂量氯胺酮的情况下［1］。氯胺酮能够阻断中枢神经系统的谷氨酸受体，谷氨酸在精氨酸加压素（arginine vasopressin， AVP）的分泌中发挥作用，对谷氨酸受体的阻断以及对谷氨酸刺激AVP分泌的潜在阻断是氯胺酮导致中枢性尿崩症的可能机制［2］。
虽然本例患者仅在麻醉诱导及手术开始时使用了小剂量艾司氯胺酮，但在出现尿崩症症状后，注射去氨加压素4μg，30min即出现尿量明显减少，尿色由清变淡黄，尿渗透压趋于正常，证实该患者对去氨加压素反应敏感。去氨加压素刺激试验正是通过评估肾脏对去氨加压素的反应以区分中枢性尿崩症和肾性尿崩症。结合本例患者术中出现的多尿、高钠血症、尿渗透压降低及对去氨加压素敏感，高度怀疑本例患者为艾司氯胺酮所导致的一过性中枢性尿崩症。
综上所述，麻醉药物导致的围术期尿崩症虽然少见，但是一旦发生如果不能及时鉴别、诊断和处理，可能会导致循环衰竭和电解质紊乱。艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体，其镇痛作用更强而精神症状发生率更低，并且在预防术后抑郁方面有潜在的优势［3］，临床应用日益普遍，本病例提示在使用艾司氯胺酮有可能会导致一过性尿崩症的发生，对此应引起重视。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.03.023
新青年麻醉AI解读
本病例是一例极具教学价值的罕见围术期并发症案例。患者在非神经外科的腰椎融合手术中，突发急性中枢性尿崩症（CDI），导致严重的血流动力学崩溃和高钠血症。结合最新的药理学机制探讨，本病例高度提示艾司氯胺酮可能是诱发这一罕见事件的关键因素。以下从临床特征重构、病理生理机制深析、鉴别诊断逻辑及围术期精准管理四个维度进行全方位剖析。
01
临床特征的“四联征”识别与动态演变
本病例的诊断核心在于对术中突发“多尿 - 高钠 - 低比重 - 低血压”四联征的敏锐捕捉。
1.突发性水利尿（Polyuria）
现象： 手术开始1小时内尿量达1500ml（远超正常速率），随后30分钟内激增1200ml，且尿液呈“无色透明”。
量化指标： 患者体重45kg，若按此速率推算，24小时尿量将远超40ml/kg的诊断阈值。
理化性质： 尿比重骤降至1.002，尿渗透压低至199 mOsm·kg⁻¹·H₂O⁻¹。这是典型的“低渗尿”，表明肾脏正在排出几乎不含溶质的自由水，肾小管浓缩功能完全丧失。
2.高钠高氯性脱水（Hypernatremic Dehydration）
演变： 血钠从术初正常水平迅速升至152mmol/L，进而飙升至155mmol/L；血氯同步升高至118mmol/L。
机制： 大量自由水丢失导致血液浓缩，溶质相对过剩。这种急性高钠血症是细胞内脱水的直接原因，若不纠正，可致脑细胞皱缩、意识障碍甚至颅内出血。
3.难治性血流动力学崩溃（Hemodynamic Collapse）
表现： 心率从48次/分反射性飙升至115次/分，平均动脉压（MAP）从90mmHg左右跌至60 mmHg以下（80-95/45-65mmHg）。
矛盾点： 术野出血仅100 ml，排除失血性休克。低血压纯粹由有效循环血量急剧减少（血管内水分通过尿液大量流失）引起。
4.特异性治疗反应（Therapeutic Response）
转折： 静注去氨加压素（DDAVP）4 μg后，30分钟内尿量显著减少，尿色转黄，1小时后尿渗透压回升趋势明显。
意义： 这是确诊中枢性尿崩症的“金标准”。肾脏对外源性ADH类似物反应良好，证明肾小管功能完好，病变位于ADH的分泌或释放环节（中枢性）。
02
病理生理机制深析：艾司氯胺酮的“谷氨酸阻断”假说
传统观点常将术中尿崩症归因于颅脑损伤或垂体缺血，但本例手术部位在腰椎，且术前颅脑MRI仅示老年性改变，排除了结构性损伤。结合最新药理学研究，艾司氯胺酮诱导的功能性ADH分泌抑制是最合理的解释。
1.谷氨酸-NMDA受体-AVP轴的正常生理
下丘脑视上核和室旁核合成精氨酸加压素（AVP/ADH）。谷氨酸作为主要的兴奋性神经递质，通过激活神经元上的NMDA受体，引起钙离子内流，触发AVP囊泡的胞吐释放。这是机体应对高渗状态、维持水平衡的关键通路。
2.艾司氯胺酮的药理干扰机制
受体阻断： 艾司氯胺酮是强效的非竞争性NMDA受体拮抗剂。它阻断谷氨酸与受体的结合，抑制钙离子内流，从而直接阻断了AVP的释放信号。
剂量敏感性与时窗： 本例患者为71岁高龄、45 kg低体重，药物分布容积小，血药浓度相对较高。虽然总剂量仅20 mg（诱导10 mg + 切皮前10 mg），但在特定时间窗内（切皮前追加后不久），中枢神经系统的NMDA受体被充分占据，导致AVP分泌出现“断崖式”下跌。
一过性特征： 随着药物在体内的重新分布和代谢，NMDA受体功能逐渐恢复，AVP分泌重启。这解释了为何术后患者尿量迅速恢复正常，且无需长期激素替代治疗。
3.协同因素考量
虽然艾司氯胺酮是主因，但不能排除七氟醚的协同作用。吸入麻醉药已被证实可干扰水通道蛋白-2（AQP2）的表达或功能，可能降低了肾脏对残余AVP的敏感性，加剧了尿崩症状。此外，俯卧位可能导致颈静脉回流受阻，引起下丘脑区域轻微淤血，降低了该区域对药物抑制的耐受阈值。
03
严密的鉴别诊断逻辑链
在确诊前，必须通过逻辑排除法锁定病因：
04
围术期精准管理策略复盘
本病例的成功救治得益于对病理生理的深刻理解和果断的处理措施。
1. 液体复苏策略的修正：从“等渗”到“补欠”
初期挑战：面对低血压，常规思维是快速补充晶体/胶体液（本例使用了复方乳酸钠和羟乙基淀粉）。但这只能补充血管内容量，无法纠正自由水缺失，甚至可能因输入含钠液体而加重高钠血症。
优化方案：一旦确诊尿崩症，液体治疗必须包含自由水补充。应尽早输注5%葡萄糖注射液（D5W）或0.45%氯化钠溶液，以纠正细胞内脱水和高钠血症。本例后期通过加快补液和DDAVP起效后的自身水重吸收恢复，间接达到了这一目的，但若早期主动补充低渗液，血钠控制会更平稳。
2. 血流动力学支持：脊髓灌注压的保护
关键性：腰椎手术中，维持足够的平均动脉压（MAP > 65-70 mmHg）是预防脊髓缺血性损伤（如术后瘫痪）的生命线。
药物选择：去氧肾上腺素（纯α受体激动剂）是理想选择。它在提升外周血管阻力、维持MAP的同时，不增加心率（本例患者心率已过快），且不收缩冠状动脉，有利于心肌氧供平衡。本例及时泵注去氧肾上腺素，成功避免了脊髓低灌注风险。
3. 特异性药物治疗：去氨加压素的时机与剂量
决策：在排除出血和低血容量休克的其他原因后，基于低比重尿和高钠血症，果断给予DDAVP 4 μg静注。
效果：药物起效迅速，阻断了恶性循环。对于成人急性CDI，4 μg是一个安全且有效的起始剂量，既避免了过量导致的水中毒（SIADH），又足以逆转尿崩。
4. 电解质与酸碱平衡的动态监测
高钠纠正：高钠血症的纠正速度不宜过快，以防脑水肿。本例通过DDAVP恢复肾脏保水功能，让血钠自然回落，是安全的策略。
低钾处理：尿崩症常伴随钾丢失（尽管本例主要表现为高钠，但血钾曾低至3.0 mmol/L）。及时补钾防止了心律失常，尤其是考虑到患者已有Ⅰ度房室传导阻滞的基础。
05
总结与临床启示
本病例不仅是一次成功的急救，更是对麻醉药物副作用谱系的一次重要警示：
警惕“非典型”尿崩症： 在非神经外科手术中，若出现不明原因的突发多尿、低比重尿伴高钠血症和低血压，应第一时间想到尿崩症，无论手术部位在哪里。
艾司氯胺酮的双刃剑效应： 虽然艾司氯胺酮具有镇痛强、抑郁少等优点，但在高龄、低体重患者中，需警惕其通过阻断NMDA受体诱发一过性中枢性尿崩症的风险。建议在此类人群中使用时，加强术中尿量和电解质监测。
诊断性治疗的价值： 在紧急情况下，无需等待复杂的激素测定，依据“低比重尿+高钠血症”给予小剂量DDAVP进行诊断性治疗，既是确诊手段，也是救命措施。
综合管理的必要性： 治疗尿崩症引发的休克，必须“三管齐下”：补充自由水纠正高钠、血管活性药维持灌注、DDAVP恢复抗利尿功能。任何单一措施都难以奏效。
该病例最终患者预后良好，术后尿量、比重及电解质迅速恢复正常，证实了这是一例药物诱导的、可逆的功能性尿崩症。这为临床安全使用艾司氯胺酮提供了宝贵的实证参考。
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