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首个多中心真实世界研究证实，直接口服抗凝药在左心室射血分数≤30%的卒中患者中疗效不劣于华法林。

整理丨易艾蓝

对于左心室射血分数（LVEF）显著降低（≤30%）的缺血性卒中患者，该如何选择抗凝方案进行二级预防？华法林作为“稳中求进的老将”，虽有效但剂量调整频繁、出血风险高；而直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班等）虽使用便捷，却在重度心衰人群中缺乏可靠的安全性及有效性数据。医生常常面临两难：究竟该沿用传统方案，还是尝试新型药物？

在2026年美国神经病学会（AAN）年会上，一项名为CEDAR的多中心回顾性队列研究给出了重要答案。该研究聚焦LVEF≤30%的卒中后患者，系统比较了DOACs与华法林在真实世界中的表现，为临床决策提供了关键参考。

卒中复发与死亡：DOACs不劣于华法林

研究纳入2016至2022年间来自全美15个中心的370例患者，其中264例（71.4%）接受DOACs治疗，106例（28.6%）使用华法林。主要复合终点为缺血性卒中复发与全因死亡。

令人关注的是，在未调整分析中，DOACs组的年化卒中复发率为5.94/100人年，高于华法林组的2.93/100人年；两组死亡率则几乎持平（11.53 vs. 11.56/100人年）。然而，经逆倾向评分加权（IPTW）校正混杂因素（包括人口学特征、合并症及治疗偏倚）后，两组在主要复合终点上并无统计学显著差异（HR 1.09，95% CI 0.62-1.93，p=0.75）。这意味着，DOACs在预防卒中复发和死亡的整体能力上，与华法林旗鼓相当。

出血风险：两种方案安全性相当

疗效之外，临床医生最担心的莫过于出血。抗凝治疗是一把“双刃剑，减少血栓事件的同时，也带来出血隐患。对于重度心衰患者，由于常合并肝肾功能异常或使用抗血小板药物，出血风险尤其值得警惕。

CEDAR研究的次要终点设定为颅内出血与主要颅外出血的复合事件。分析结果显示，DOACs与华法林在出血风险方面同样没有显著差异。无论是颅内出血还是大出血事件，两组的发生率均处于相近水平。Bootstrap方法分析进一步验证了上述结果的稳健性，排除了单一中心或极端值对结论的干扰。

亚组分析：左室血栓不影响药物选择

临床中，左心室血栓（LVT）是LVEF降低患者的常见并发症，其抗凝策略是否应不同于无血栓者，始终存有争议。CEDAR研究通过交互项分析探讨了LVT状态对治疗效果的修饰作用。初步结果表明，无论患者是否存在左室血栓，DOACs与华法林的相对疗效和安全性均未发生显著改变。这提示临床医生在决策时，不必因LVT而刻意规避DOACs。

结语

CEDAR研究为LVEF≤30%的卒中后患者提供了迄今最大规模的真实世界比较数据，明确指出DOACs可作为华法林的合理替代方案。这一结论打破了长期以来“重度心衰=华法林首选”的固有思维，让医生拥有了更具弹性的“决策工具箱”。

当然，研究也存在回顾性设计固有的偏倚风险，且未细化不同DOACs药物之间的差异。未来需要前瞻性随机对照试验加以验证，同时应关注肾功能、合并抗血小板治疗、国际标准化比值（INR）稳定性等因素对个体化选药的交互影响。在循证医学与个体化治疗并行的时代，CEDAR研究无疑为临床迈出了坚实的一步——它明确指出，对于这类高风险人群，DOACs并非“禁区”，而是值得认真考虑的安全选项。

注：壁报标题：Comparative Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants and Warfarin in Reduced Ejection Fraction After Stroke (CEDAR)

2026AAN壁报查找网址：index.mirasmart.com/AAN2026/SearchResults.php?clear=&Topic=Movement+Disorders&pg=30

本文首发：医学界神经病学频道

责任编辑：老豆芽

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