反复咳嗽十余天，痰中带血，抗感染治疗无效——当这样的患儿出现在诊室时，你的第一反应是什么？

撰文丨易艾蓝

反复咳嗽十余天，

气管镜下一幕让人倒吸凉气

4月21日，云南临沧市人民医院儿科支气管镜室紧急开展了一场特殊异物取出手术。8岁患儿小林因反复咳嗽十余天、痰中带血入院，在县级医院接受抗感染治疗无效后转至临沧市人民医院。接诊医生问诊时敏锐地捕捉到一个关键信息——患儿半年前曾从鼻腔取出过蚂蟥。正是这一细节，促使医生安排了电子支气管镜检查。

镜下所见令人震惊：气管内附着一条活体蚂蟥，吸盘紧紧吸附气管黏膜，虫体随呼吸上下活动，呼气时几乎堵塞整个气道。儿科联合麻醉科快速制定方案，在全麻不插管条件下经鼻腔置入气管镜，用异物钳精准钳夹，完整取出活体蚂蟥——经测量，虫体长达8厘米，取出时仍不停蠕动。

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图来源：微博

气管内水蛭寄生：

临床医生容易忽视的“活体异物”

蚂蟥，学名水蛭。 水蛭主要栖息于内陆淡水水域，嗜吸人畜血液，其幼虫或虫卵可通过饮用未经处理的山泉水、溪水进入人体，附着于咽喉或气管黏膜。气管内充足的氧气、丰富的血供及湿润的环境，为水蛭提供了理想的生存空间，幼虫吸附后不断吸食血液而长大，进而导致吸附部位反复出血和感染。这类病例在热带和亚热带农村地区尤其值得关注，而儿童气道更薄、反应性更高，受损风险远高于成人。

在临床表现上，水蛭寄生气道的症状取决于虫体大小和附着位置，可从轻微的咽喉不适、咯血，到严重的喘鸣、呼吸窘迫甚至致命的气道阻塞，其中喉部和近端气管因解剖狭窄，完全闭塞风险最高。本例患儿以顽固性咳嗽、痰中带血为主要表现，抗感染治疗效果不佳。这种非特异性表现极易导致漏诊。

因此，临床医生面对来自农村地区、有野外水源接触史的反复咳嗽或咯血患儿时，应主动询问一个关键细节：有无鼻腔蚂蟥取出史。本例中，半年前的鼻腔蚂蟥取出史正是触发气管镜检查的重要线索；2022年，有研究报道了1例4岁女童因喘息伴咯血入院，气管镜下取出活体水蛭，而其同样有母亲从鼻腔拔除“蚂蟥”的病史，却因未进一步处理而导致水蛭在气管内持续寄生 [1] 。

一旦确诊，应尽快经支气管镜取出活体水蛭，以避免气道梗阻、严重感染和贫血等并发症。操作中需注意：全麻下行支气管镜检查，防止术中患儿呛咳导致虫体移位或黏膜损伤；用异物钳精准钳夹，避免虫体断裂或吸附更深处；取出后仔细探查气道内有无残余虫体或虫卵，必要时行肺泡灌洗清除痰栓。

需要特别提醒的是，气管内活体水蛭虽属少见，但在农村基层医疗机构中因饮用生水导致的呼吸道水蛭寄生并不少见。建议所有接诊儿童的医生将以下三项纳入常规问诊：是否曾在野外饮用山泉水或溪水？是否有鼻出血或咯血史？是否有鼻腔取出活动物的经历？对于反复咳嗽且抗感染治疗无效的患儿，应将支气管镜检查纳入早期鉴别诊断思路，而非作为最后的“无奈之选”。

结语：从鼻腔到气管，这条8厘米的蚂蟥用了半年时间完成了一场“迁徙”。庆幸的是，临沧市人民医院的医疗团队凭借一个追问到的病史细节，抓住了诊断的关键突破口。但这一案例也向基层医疗工作者发出警示：在南方山区和农村地区，水蛭病并非罕见病，却常常被误诊、漏诊。广大医务工作者在接诊不明原因咯血、顽固性咳嗽的患者时，应将“饮用生水史”纳入常规问诊条目，让一次简单的追问，成为挽救生命的关键。

参考文献：

[1] 范馨, 白毅平. 4岁儿童气管异物（水蛭）1例（附视频）. 中国临床案例成果数据库, 2022, 04(1): E03585-E03585.

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