引言
实施腋神经阻滞需要熟悉腋神经的解剖结构。腋神经起源于C5和C6神经根，为臂丛后束的分支，向外下方走行至肩胛下肌的下外侧缘，并伴随旋肱后动脉穿过四边孔。腋神经在四边孔内或三角肌内分为前支和后支。前支绕过肱骨外科颈，支配三角肌的前部及中部；后支进一步分为小圆肌支、三角肌后部支以及上外侧臂皮神经，后者负责肩关节后外侧区域的感觉。此外，腋神经还发出关节支，其中前支分布至肩峰下滑囊，主干直接分布至关节囊下部，部分小圆肌支也参与关节囊后部及肱二头肌腱周围组织的神经支配。
后路腋神经阻滞常以伴随腋神经的旋肱后动脉作为定位标志。然而，部分患者的旋肱后动脉显示不清，可能导致阻滞效果不佳。近年来，由于腋神经在腋路更易识别，该入路的报道逐渐增多。
为了优化术后镇痛管理，本研究采用上肢外展位、探头置于腋皱襞的腋路入路。我们通过对新鲜冷冻尸体进行超声引导下腋路腋神经阻滞，探讨注射位点及药液扩散范围。
方法
共使用18具新鲜冷冻尸体标本（男性8具，女性10具），平均年龄67.2岁（范围37～92岁）。尸体取侧卧位，上肢外展。将超声探头置于腋皱襞处，在大圆肌深面、肱骨头浅层识别腋神经。采用平面内技术，由后向前进针。在12具标本（12肩）中注射0.1 mL蓝色乳胶溶液以确认针尖位置，在6具标本（6肩）中注射10 mL亚甲蓝染色的生理盐水以评估药液扩散范围。
超声引导下腋神经阻滞。（A）超声引导下在腋皱襞水平识别腋神经（黄色箭头）。（B）采用平面内技术置入阻滞针（白色箭头），并注射亚甲蓝染色的生理盐水以包绕腋神经。
结果
所有标本中，超声均能清晰识别腋神经，并顺利完成阻滞操作。蓝色乳胶溶液可染出四边孔内腋神经前、后支的分叉处。所有注射亚甲蓝的标本中，腋神经前支、至三角肌的后支以及至小圆肌的后支均被染色。
腋神经注射蓝色乳胶后的肩部解剖。（A）四边孔内腋神经后支被蓝色乳胶溶液染色。（B）臂丛后束、腋神经及其分支、桡神经标本。腋神经前支与后支的分叉处被蓝色乳胶溶液染色。AC：肩峰；BP：臂丛；Cor：喙突；HH：肱骨头；LD：背阔肌；RN：桡神经；SSC：肩胛下肌；Tm：小圆肌；Tri：肱三头肌。
腋神经注射亚甲蓝后的肩部解剖。（A）肩部前面观。腋神经前支（黑色箭头）、至三角肌的后支（红色箭头）以及至小圆肌的分支（白色箭头）均被亚甲蓝染色。桡神经部分被亚甲蓝染色。（B）肩部后面观。AC：肩峰；AN：腋神经；Cor：喙突；CT：联合腱；HH：肱骨头；RN：桡神经；Tm：小圆肌。
本尸体研究显示，在肩外展位下采用超声引导腋路行腋神经阻滞，能够精准阻滞腋神经。蓝色乳胶溶液最常见的注射部位是四边孔内腋神经前、后支的分叉处。亚甲蓝染色范围包括腋神经前支、至三角肌的后支及至小圆肌的后支。尽管大多数腋神经阻滞采用后路入路，但腋路入路的报道日益增多。然而，目前尚缺乏对腋路药液扩散范围的研究。据我们所知，本研究是首个描述腋路腋神经阻滞有效性的解剖学研究。
腋神经阻滞常用于肩部手术的术后镇痛。肌间沟阻滞曾被视为肩部局部神经阻滞的金标准，但存在膈神经麻痹、呼吸困难等严重并发症，因此不适用于慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺实质疾病等慢性呼吸系统疾病患者。Price等首次提出以肩胛上神经联合腋神经阻滞作为肌间沟阻滞的替代方案，后续多项研究证实该联合阻滞效果良好。肩胛上神经起源于臂丛上干（C5～C7），提供肩部深层结构40%的神经支配，虽比例低于腋神经，但肩关节的大部分伤害性感觉（包括肩峰下滑囊及喙肩韧带、喙肱韧带、喙锁韧带）均由肩胛上神经负责。因此，肩胛上神经是肩关节最重要的神经支配来源。相比之下，腋神经为臂丛后束的分支，主要支配肩关节的前下及后下区域。因此，肩胛上神经联合腋神经阻滞是更为有效的神经阻滞方案。
然而，腋神经阻滞的操作较为复杂，常成为临床应用的障碍。盲目采用神经电刺激引导的腋神经阻滞技术难度大，难以广泛推广。超声引导技术可实现针尖及局麻药扩散范围的实时可视化，使精准的腋神经阻滞变得简便易行。Rothe等首次报道了超声引导下后路腋神经阻滞。该方法患者取坐位，探头平行于肱骨长轴，置于肩峰后外侧下方2 cm处，以旋肱后动脉为标志，识别其头侧的腋神经。在近期的尸体研究中，Gonzalez等报道了前路入路，可更近端地阻滞腋神经，可能实现对关节支的完全阻滞。
我们认为腋路入路在腋神经识别、针具操作及患者体位方面更具优势。多项研究表明，后路入路需将针尖置于旋肱后动脉的头侧，但当旋肱后动脉显示不清时操作困难。Rothe等的研究中，12名志愿者中有1名旋肱后动脉无法显示；Kim等的研究中，28名志愿者中有1名显示不清，并且报告了血管内注射的病例。本研究的腋路入路无需以旋肱后动脉为标志，所有标本均成功识别腋神经。后路入路采用探头头端平面内进针，但腋神经位置相对较深，且肩峰的骨性结构使针具难以与探头平行，影响针尖显影。后路入路中，男性腋神经距体表平均距离为4.0 cm，女性为3.6 cm；而本研究中虽仅测量6具标本，平均距离为1.09 cm。既往研究也表明，随着肩关节外展，腋神经与肱骨头下缘的距离减小，腋神经变得更表浅，更易于超声探查。因此，腋路入路中腋神经位置表浅，且无骨性结构干扰，针具可平行于探头置入，操作及显影均较为容易。本研究采用侧卧位，但若肩关节可外展，坐位或沙滩椅位同样适用。在肩关节镜手术中，沙滩椅位下也可完成阻滞。
腋神经在四边孔内或三角肌内分为前、后两大分支，完全性腋神经阻滞需要同时阻滞这两支。传统后路入路的主要问题是注射位点位于四边孔之外，而支配后下关节囊的关节支已从主干发出，导致关节支阻滞不可靠。而在本研究中，所有标本的蓝色乳胶溶液均可染出四边孔内腋神经前、后支的分叉处，提示实际麻醉注射位点与此相同。亚甲蓝染色范围（模拟麻醉药扩散范围）包括腋神经前支、至三角肌的后支及至小圆肌的后支，证实了腋路腋神经阻滞的有效性。
研究局限性
本研究存在一定局限性。首先，样本量较小，结果易受小样本效应影响。标本平均年龄为67.2岁，且存在解剖变异、既往肩部损伤、关节炎或瘢痕组织等情况，因此结果不能推广至所有患者。其次，尸体解剖步骤可能改变正常解剖结构或药液扩散范围，从而影响研究结果。第三，本研究使用亚甲蓝而非麻醉药，且尸体缺乏生理性软组织及肌张力，临床麻醉药扩散范围可能与亚甲蓝所见不同。第四，未识别旋肱后动脉，存在血管内注射的可能。第五，对于肩关节挛缩（如冻结肩）患者，因肩关节无法外展，腋路入路操作困难。
结论
本研究证实，超声引导下腋路能够精准阻滞腋神经的前支和后支。腋路入路因腋神经位置表浅、易于识别，且可采用平面内技术轻松完成阻滞。因此，腋路腋神经阻滞是后路入路的有效替代方法。
出处：浪子麻
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