医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护医保基金，人人有责。参保的朋友们注意了，申请外伤就医报销时，应如实说明受伤原因，不得虚构受伤事由或隐瞒第三方责任，以免违规使用医保基金。近年来，漳州医保部门持续加强外伤就医全流程核查，严厉打击欺诈骗保行为，全力守护医保基金安全。

这个月是全国医保基金监管集中宣传月，漳州医保部门特地挑选了几个典型案例进行普法教育，希望广大参保人引以为戒，增强守法意识，一起守护好共同的“保命钱”。

案例一：父亲被人殴打，她却说不慎摔倒

【违法事实】2025年3月，龙文医保部门在对外伤高度可疑线索进行核查时发现，参保人李某兵外伤住院报销情况异常，遂组织检查组，对相关就医记录、外伤报备信息、住院结算数据开展核查。经查实，2022年5月31日，参保人李某兵因被他人殴打导致右胫骨骨折，前往市级某医院住院治疗。其女李某梅为享受医保报销政策，在办理李某兵出院手续时，隐瞒父亲被他人殴打、存在第三方责任的真实受伤经过，谎称其父亲受伤原因系走路不慎摔倒，违规报销医保基金44574.51元。2023年8月21日，李某兵到龙文某医院进行二次手术，李某梅在为其办理出院手续时，再次谎称其父系走路不慎摔倒致受伤，违规报销医保基金2371.28元。经核算，李某梅先后两次虚构外伤事实、隐瞒第三方责任，违规报销医保基金共计46918.79元。

【处理结果】因李某梅的行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，龙文医保部门于2025年4月1日将该案移交至公安机关进一步调查，当事人到案后主动供述上述事实，并将违规报销的医保基金退回医保专户。2025年9月24日，经法院判决，李某梅犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月、缓刑一年，并处罚金5000元。

案例二：与人打架斗殴，他却说走路时不慎摔倒

【违法事实】2023年6月19日，胡某到市级某医院办理住院，申报意外伤害医保报销审核时，将受伤详细经过描述为“走路时不慎摔倒”。诏安医保部门通过大数据筛查发现，胡某涉嫌欺诈骗保行为，立即组成专案组进一步核实情况。在调查中，胡某承认未如实描述受伤经过，隐瞒了真实情况。他是在乘坐许某所驾驶的出租车从东山县西埔镇返回家中时，途中因琐事发生口角并打架斗殴，事故存在第三方责任。医保部门当即发出基金追缴通知书，已于2025年5月29日追回胡某违规报销的医保基金34708.88元。

【处理结果】因胡某的行为已涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，诏安医保部门于2025年3月24日将该案移交至公安机关进一步调查。经法院判决，胡某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年二个月，并处罚金1万元。

案例三：手指被人砍断，他却说“剁排骨伤的”

【违法事实】2023年12月19日，参保人王某到龙文某医院就诊。入院时，他自称是在长泰家中剁排骨时受伤，医院据此为他办理了医保报销。长泰医保部门通过大数据筛查发现，王某存在涉嫌欺诈骗保行为，立即组成专案组进一步核实情况。在调查中，王某承认未如实描述受伤经过，隐瞒了真实情况。他的左手小拇指系打架斗殴被他人砍断，事故存在第三方责任。医保部门当即发出基金追缴通知书，已于2025年3月25日追回违规报销的医保基金7046.78元。

【处理结果】因王某的行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，长泰医保部门于2025年3月24日将该案移交至公安机关进一步调查。经法院判决，王某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑八个月，并处罚金5000元。

来源：闽南日报