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心衰防控迈入医防融合新阶段
撰文：MSHK
当前，心力衰竭已成为我国最沉重的慢性病负担之一。近日，中国疾病预防控制中心慢病中心心力衰竭全程管理中心专家委员会、中国老年医学学会心电与心功能分会联合发布了《中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）》，系统整合全球疾病负担数据、心衰中心专病数据库及多项卫生经济学模型研究，明确提出从“以治疗为中心”向“以健康为中心”、从“后期管理”向“全程防治”的根本性转变，标志着我国心衰防控正式迈入“医防融合”新阶段。本文依据白皮书，以临床问答形式提炼核心诊疗与防控要点，以飨读者。
01
白皮书指出射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）药物治疗策略已从“逐一滴定”转向“快速启动、同步联合”，其具体操作要点与循证基础是什么？
A：白皮书明确，HFrEF药物治疗核心方案是以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARNI/ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为基础的“四联疗法”，四类药物通过神经内分泌抑制、代谢调节等多靶点协同作用带来生存获益（表1）。
表1 HFrEF患者的药物治疗推荐
关键策略迭代在于：不再主张传统的阶梯式逐一递加，而主张在患者血流动力学稳定后，尽早同时或快速序贯（每1~2周）启动低剂量四药，优先实现“药物全覆盖”，之后再逐步优化剂量至目标或最大耐受量。
启动前需评估基线：估算肾小球滤过率（eGFR）>30ml/(min・1.73m²)、血钾<5.4mmol/L、收缩压>100mmHg（1mmHg=0.133kPa），并在滴定过程中密切监测。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）因改善预后优势被推荐为肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂首选，β受体阻滞剂需个体化起始缓慢滴定，MRA启动后需将血钾维持在4.0~5.0mmol/L。同时，射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）患者应继续长期四联治疗，避免随意减量或停药。
02
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的治疗长期缺乏改善预后的明确药物，白皮书提出了哪些基于最新循证的核心推荐？
A：白皮书整合多项突破性证据，构建了HFpEF治疗新框架：（1）SGLT2i（达格列净、恩格列净）获Ⅰ类A级推荐，无论是否合并糖尿病，均可显著降低心血管死亡与心衰住院复合终点，依据来自DELIVER和EMPEROR-Preserved研究；（2）非奈利酮获Ⅱa类A级推荐，用于左心室射血分数（LVEF）≥40%的心衰患者，降低心血管死亡或心衰加重事件风险，依据来自FINEARTS-HF研究；（3）对于合并肥胖[体重指数（BMI）≥30kg/m²]且LVEF≥50%的患者，替尔泊肽获Ⅱa类B级推荐，依据来自SUMMIT研究。
表2 HFpEF患者的药物治疗推荐
白皮书同时指出，ARNI（Ⅱb类B级）和螺内酯（Ⅱb类B级）可能为特定患者带来获益。这标志着HFpEF已告别“无药可医”的时代，但病因筛查与合并症严格管理仍是治疗基石。
03
白皮书中心衰预防分期管理是怎样的，其推荐的早期筛查路径有何可操作性设计？
A：白皮书将防控关口前移至阶段A（心衰风险期）和阶段B（心衰前期）。阶段A以生活方式干预为基础，重点提升“三高”控制率，引入心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征整合管理理念，将心衰预防融入现有高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）等慢病管理项目。阶段B为早期筛查与干预的关键窗口——研究显示北京超半数老年住院患者已处于阶段B，社区患病率约14.45%。
筛查路径为：基层聚焦≥65岁及多重危险因素人群，采用“累、肿、喘、心标高”简易识别口诀，结合利钠肽检测初筛；二级医院规范评估并启动干预（血压<130/80mmHg优选ACEI/ARB、糖尿病者加用SGLT2i、心梗后启动RAS抑制剂及β受体阻滞剂）；三级医院确诊并制定方案。白皮书还提供心衰高危人群三层分层框架，明确极高危、高危、多重危险因素叠加人群的定义与管理建议。
04
心力衰竭中心建设为我国心衰诊疗质量带来了哪些可量化的改善？
A：诊断规范性方面，标准版与基层版心力衰竭中心超声心动图使用率分别达90.9%和85.9%，B型利钠肽/N末端B型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检测率均超91.0%；药物治疗方面，至2025年HFrEF出院前ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA使用率均已接近或超90%，SGLT2i使用率从2022年的46.2%快速攀升至2025年的86.0%以上，且该药在HFpEF中使用率也达66.0%；预后改善方面，标准版中心出院1年全因死亡率从2018年的6.9%降至2024年的4.2%（相对降幅39.1%），基层版从10.8%降至6.9%（相对降幅36.1%），1年再住院率亦明显下降。
白皮书强调，基层版与标准版在多维度关键质量指标上已高度趋同，证明心力衰竭中心模式有效推动了诊疗同质化。当前挑战是从“提高处方率”转向“优化长期剂量达标率”，β受体阻滞剂剂量达标仍是显著短板。
05
白皮书对心衰合并心房颤动的节律控制策略赋予了怎样的新地位？
A：白皮书对心衰合并心房颤动的节律控制给予更积极定位。对于LVEF降低且合并症状性心房颤动患者，导管消融在改善全因死亡、减少心衰住院及逆转心脏重构方面的获益已被提升为高度优先的节律控制手段，不再限于药物难治性心房颤动的后线选择，主要基于CASTLE-HTx等里程碑研究。
白皮书强调，消融术后须维持规范抗凝及背景指南导向药物治疗（GDMT）；对无法耐受消融或手术不成功者，房室结消融联合心脏再同步化治疗（CRT）仍是重要备选策略。体系建设层面，心衰合并心房颤动患者抗凝治疗率在心力衰竭中心体系下显著提高，至2025年标准版与基层版出院时抗凝药物使用率均超80%，有效降低卒中风险。
06
针对我国心衰经济负担的特殊结构，白皮书提出了哪些最具成本效益的优先干预策略？
A：白皮书基于2025~2035年宏观经济模型研究揭示，我国心衰经济负担结构具有鲜明特征：间接成本（主要为生产力损失）占比高达72.1%，远高于全球平均的51.84%和高收入国家的20%~35%，提示心衰对劳动力健康与经济增长构成实质性威胁。
据此推荐三项最具成本效益的优先干预：（1）推广利钠肽筛查——针对≥40岁高危人群实现25%年筛查覆盖率，可减少8.1%经济负担，成本效益比0.489；（2）强化血压控制——高危高血压患者收缩压目标<120mmHg，可减少2.7%经济负担；（3）优化HFrEF患者的GDMT——将依从率从30%提升至90%，可减少1.7%经济负担。综合实施三项措施预计可缓解12.5%总体经济负担，10年节约5467亿元。白皮书建议分阶段推进：2026~2028年先在心力衰竭中心认证医院实现GDMT处方率≥90%、剂量达标率≥50%。
总结
《中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）》全面展现了我国心衰防控领域的最新进展与实践成果，系统更新了分型诊疗、早期筛查、全程管理等核心策略。它有利于推动诊疗同质化与预后改善，为我国心衰医防融合体系建设、降低整体疾病负担提供了关键支撑与行动方向。
参考文献：
[1]中国疾病预防控制中心慢病中心心力衰竭全程管理中心专家委员会, 中国老年医学学会心电与心功能分会. 中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）[J]. 中国循环杂志, 2026, 41(4): 318-342. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2026.01.002
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责任编辑：银子
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