被确诊为慢性肾病的患者，饮食上就变得复杂了。医生说要控制蛋白质，家里人担心营养跟不上，自己又搞不清楚到底能吃什么、不能吃什么，结果往往走向另一个极端，干脆什么都不敢吃，越吃越少，身体反而越来越差。
这种恐慌式的饮食自我管控，恰恰是在加速肾功能恶化的一个重要推手。慢性肾病进展到终末期肾病阶段之前，有一段相当长的窗口期，这段时间里饮食干预的效果被大量临床研究反复印证。
2020年发表的一项涵盖多国数据的系统综述，分析了超过4000例慢性肾病患者的长期营养管理结果，发现接受规范化营养干预的患者，其肾小球滤过率下降速度平均比未干预组慢31%，进入透析的时间平均延后了约两年。
优质蛋白：吃对了是关键
肾功能受损的患者，蛋白质的合成利用能力本身就下降了，如果摄入量严重不足，身体会开始分解自身的骨骼肌来维持基础代谢，结果是肌肉大量流失，营养不良进一步削弱免疫功能，反过来加重肾脏的代谢负担，形成恶性循环，肾功能加速衰退。
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南的建议是，非透析慢性肾病患者每日蛋白质摄入量控制在每公斤体重0.6到0.8克之间，进入规律透析阶段的患者则需要提高到每公斤1.0到1.2克，这是因为透析过程本身会带走一部分蛋白质和游离氨基酸，如果不补足，营养状态会持续恶化。
量要管控，质同样关键：推荐优先选择动物性优质蛋白，包括蛋清、鱼肉、去皮鸡胸肉，这类食物的必需氨基酸谱更接近人体需要，代谢产生的含氮废物相对较少，对肾脏造成的额外清除负担比大豆蛋白等植物蛋白更低。
充足能量
优质蛋白摄入量控制住了，但如果总热量摄入严重不足，蛋白质就会被身体当做燃料直接消耗掉，根本没机会发挥维持和修复组织的作用，再精准的蛋白质控制也白费。
这是慢性肾病营养管理中最容易被遗漏的一环，患者精力全放在少吃蛋白上，结果主食也减了、烹调油也怕了，一天吃进去的总热量严重不够。
非透析肾病患者每日能量摄入的推荐目标是每公斤体重30到35千卡，对于体重60公斤的患者，这意味着每天需要1800到2100千卡，而很多自我限制饮食的患者实际摄入量远达不到这个数。
能量来源推荐以精制淀粉类食物为主，大米、白面制品相比全谷物含磷量更低，更适合肾功能受损人群；烹调用植物油提供的脂肪热量是重要补充渠道，只要避开高磷的坚果类，适量的烹调用油是被允许的。
关键微量营养素
肾功能下降会导致体内多种营养素的代谢发生系统性变化，活性维生素D的合成减少是其中影响最大的一个。
肾脏是活性维生素D生成的核心场所，肾功能受损之后，将25羟维生素D转化为1,25二羟维生素D的能力明显下降，钙磷代谢随之紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进的风险大幅升高。
这一系列连锁反应会加速骨矿化异常，还会影响心血管功能，是慢性肾病心血管并发症高发的重要机制之一。
水溶性维生素的丢失是透析患者另一个现实问题，每次透析都会带走一部分水溶性维生素，叶酸和B族维生素的缺乏在这个人群中相当普遍。
叶酸缺乏与高同型半胱氨酸血症密切相关，高同型半胱氨酸是慢性肾病患者心血管事件风险升高的独立预测因子，这一点在多项纵向随访研究中已经得到确认。
铁的状态同样不能忽略，肾性贫血是慢性肾病的常见并发症，铁储备不足会直接削弱促红细胞生成素治疗的实际效果，贫血得不到纠正，患者的整体状态就很难维持。
需要特别说清楚的是，这些微量营养素的补充，必须依据定期的血液检测结果来动态调整，不能凭感觉自行补充。
磷和钾在肾功能受损情况下排泄受限，贸然补充高磷或高钾的营养补剂，反而会触发严重的电解质失衡，这是有真实风险的。
规范的做法是每三到六个月做一次全面的营养状态评估，包括血清白蛋白、前白蛋白、铁蛋白、叶酸、维生素D等指标，根据结果调整补充方案，而不是跟风吃保健品。
规范化营养干预的核心价值，在于可以切实延缓残余肾功能的消耗速度，降低蛋白尿进一步恶化的风险，减少并发症发生的频率。
对于已经在接受透析治疗的患者，合理的营养支持同样能改善透析的充分性，让透析间期的生活质量稳定在更好的水平上。
参考文献： ［1］付平，何强.慢性肾脏病营养治疗临床实践指南[J].中华肾脏病杂志，2021，37（8）：680-690. ［2］陈香美，蔡广研.慢性肾脏病蛋白质代谢与营养干预研究进展[J].中华肾脏病杂志，2018，34（6）：469-474. ［3］王玉柱，叶朝阳.维持性血液透析患者营养状态评估与干预策略[J].中国血液净化，2019，18（4）：217-221. ［4］谢红浪，季大玺.慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常防治的研究进展[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2020，29（2）：173-178.
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