4月27日，医疗保障法草案二审稿提请十四届全国人大常委会审议。草案在生育保险制度完善、基本医疗保险省级统筹、参保长效机制等方面作出重要修改。其中“完善生育保险制度，推进扩大生育保险覆盖范围”和“进一步落实基本医疗保险省级统筹要求，完善参保长效机制”成为焦点。

生育保险扩面会带来哪些影响？如何激励更多人连续参保居民医保？医保省级统筹意味着什么？央视网《锋面》栏目邀请知名医保专家、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授进行解读。

央视网：草案二审稿明确“推进扩大生育保险覆盖范围”，并与职工医保合并建账。在当前生育率偏低、育儿成本较高的背景下，扩大覆盖的主要考量是什么？合并建账将带来哪些实质性变化？

朱铭来：生育保险与医疗保险最早是分别设立的。我们过去五险一金中，生育保险主要覆盖职工，且涉及的不只是医疗费用，还有生育津贴——这是一种对收入的补偿，带有一定福利性质。但由于强制性不及养老和医疗，很多企业实际并未足额为职工缴纳生育保险，导致参保人数明显低于职工医保。从国家医保局统计数据看，职工基本医保约3亿多人，而生育保险参保人数远未达到这一数字。

2018年国家医保局成立后，生育保险与职工医保已实际合并管理，本次修法是对既有实践的法律追认。合并建账增强了基金统筹和抗风险能力。过去生育保险基金单独运行，部分地区出现赤字，而职工医保基金结余相对充裕，合并后可实现互补共济。同时，统一管理有助于落实强制参保，避免企业选择性缴费，扩大职工群体参保面。

央视网：目前灵活就业人员、部分未就业女性等群体尚未被充分纳入生育保险保障。您认为“扩大覆盖范围”最可能优先突破哪些人群？要实现应保尽保，还需要配套哪些机制或细则？

朱铭来：我认为第一步可以优先突破两类人群。第一类是平台用工的灵活就业人员，如外卖骑手、网约车司机等。她们有明确的用工关系，便于统计和管理，可以通过半强制或激励手段引导平台为她们参保职工医保并同步纳入生育保险。第二类是有正式职业男性的未就业配偶。可以参照国外“dependent(家庭附属参保)”模式，让全职太太作为家属纳入生育保障。

从长远看，我们应考虑家庭参保的可能性——目前职工、居民、未成年人、老人是不同制度、分开缴费，未来可探索统一缴费、统一参保，但短期内不宜冒进。

央视网：草案明确城乡居民医保筹资待遇标准由省级确定。当前市县统筹存在碎片化、共济不足等问题，省级统筹如何提升基金抗风险能力和公平性？实践中最大挑战是什么？

朱铭来：省级统筹可缓解地区间基金不平衡问题。例如经济欠发达地区、老龄化严重地区可能出现基金赤字，而发达地区结余较多。通过省级调剂金制度，可实现“以丰补歉”，缓解部分地区居民医保基金的压力，提升抗风险能力和公平性。

实践中最大的挑战是“大锅饭”风险。如果省级完全兜底，地方医保部门可能失去控费动力——反正缺钱了省里会补。因此，省级统筹通常不会采取“把所有钱交上来再实报实销”的大统模式，而是建立“调剂金制度”。全省设一个调剂基金，哪个地方出现赤字，由调剂金给予一定弥补。但弥补比例、补多少、是否与地方预算挂钩等都需要精细设计，形成激励约束机制，不能让地方躺在调剂金上“吃懒饭”。

央视网：草案新增“促进参保人员连续参保”。为何连续参保如此重要？如何从法律层面设计“正向激励+合理约束”的长效机制？

朱铭来：连续参保的重点不在职工医保，而在居民医保。居民医保是自愿参保，大量健康人群存在逆向选择心理——“我年轻不生病，等老了有病再缴”。这直接威胁到基本医保的大数法则：如果只靠有病的人参保，基金收支必然失衡。

从长效机制看，法律层面可以设计“奖惩结合”的机制。比如：连续参保满一定年限，如10年，待遇水平提升几个百分点；中断缴费的，待遇水平相应下降。

央视网：总体来看，二审稿在多层次医保体系、三医协同、基金风险管控等方面也有完善。如果请您简短概括本次审改对普通参保人和未来医保制度走向的最深远影响，会是什么？

朱铭来：我认为最深远的影响可以概括为“刚性约束”与“风险韧性”。

第一，法律首次明确“多层次”医保体系，与中央文件保持一致，为商业健康险、慈善捐赠、医疗互助等留出发展空间。第二，强调“三医协同”的法律授权，医保对医院、药品的管理不再仅靠行政文件，有了更严肃的法律依据。

第三，也是最核心的一点——建立基金的中长期收支平衡机制和应急处置机制。这意味着医保待遇不能“有钱时多报、没钱时随意降”，服务保障应具有刚性和可预期性。过去疫情期间、扶贫攻坚结束后，部分地区出现了待遇调整的随意性，对群众体验影响很大。此次立法就是要防止行政任性，给参保人一个稳定的预期。

此外，法律还明确了与保险法、慈善法等法律的衔接，厘清基本医保与商业健康险的边界，为社商融合健康发展奠定基础。