美国约翰·F·肯尼迪1961年提出，要把人送上月球。人们常把这件事视为远见和鼓舞人心的胜利，但当时的现实其实更紧迫，也更关乎国家处境。美国正与苏联陷于冷战，对技术优势旁落的担忧，使这项任务几乎无可回避。
如今的太空竞赛由另一种力量驱动。各国政府和私营企业投入数十亿美元，希望抢占经济优势，包括建设新的卫星基础设施、开辟下一代计算前沿，以及开采稀土矿产。“登月计划”之所以发生，往往不只是因为它“应该做”。它通常由两种力量推动：恐惧，或金钱激励。如果美国想解决医疗可负担性危机，就必须有其中一种力量推动真正的变革。因为要缩小医疗费用与美国人支付能力之间的鸿沟，所需的力度不亚于一场“登月计划”。
美国医疗可负担性危机的规模，怎么强调都不为过。美国如今每年医疗支出已超过5．6万亿美元，约占国内生产总值的19％。按人均计算，每年超过15000美元，几乎是其他发达国家的两倍。
对雇主和雇员来说，这种冲击同样明显。家庭医保的平均年度保费如今已接近27000美元，员工每年自掏腰包的支出接近7000美元。面对每年7％至9％的成本上涨，雇主不得不在工资、福利和招聘之间作出取舍。
过去十年，控制医疗成本的努力主要集中在渐进式调整。保险公司扩大了事前授权和理赔管理的使用，以限制医疗支出；雇主通过高免赔额医保计划，把更多成本转嫁给员工；政策制定者和医疗系统则加大了对基层医疗和照护协调的投入。这些做法各自触及了问题的一部分，但都没有触及根源：医疗究竟是如何付费的。
美国医疗体系的底层经济逻辑，主要由两种支付模式支撑：按服务收费，奖励的是服务量；按价值付费，承诺奖励的是治疗结果。这两种模式都没有按预期发挥作用。并不是政策专家不知道该怎么把它们做好，而是无论修正哪一种，都需要足以称得上“登月计划”的系统性变革。
对大多数有工作的美国人来说，按服务收费是其医保计划背后的经济引擎。超过90％的商业保险理赔，都是按这一模式支付的。
在按服务收费模式下，医生、医院和其他服务提供方会按每一项具体服务获得报酬：每一次门诊、每一次检查、每一项操作、每一张处方，都会单独计费。提供的医疗服务越多，收入就越高。
这种方式在大多数行业行得通，但在医疗领域并不适用。患者很少能决定自己会接受多少医疗服务，也很少知道这些服务究竟要花多少钱。这些决定主要由临床医生和医院系统作出，而价格又缺乏清晰透明。
财务激励本身也存在扭曲。看同一个病人两次而不是一次，收入就会翻倍；复杂手术的报酬，往往远高于那些更简单、但同样有效的替代方案。
正如查理·芒格所说：“给我看激励机制，我就告诉你结果。”在医疗体系中，这套激励机制持续奖励的是“做得更多”，而不是“做得更好”。
要抵消这种适得其反的财务激励，办法只有两种：一是确保市场存在充分竞争，二是实施严格的价格管制。
但过去二十年，医疗行业的大量环节不断整合，医院、医生集团和药品采购领域的竞争都在减弱。在许多大都市地区，一两家医疗系统就主导了住院市场，因此它们既能维持低效服务，也能收取高价。
制药企业借助专利保护以及政府议价限制，以极高价格推出新药。如今，新药年标价的中位数已超过37万美元，而美国患者为同样药物支付的价格，通常是其他同类国家患者的两倍以上。
国会虽然有权设定价格上限，司法部也有权挑战垄断，但长期以来，这类行动的政治风险一直高于无所作为的代价。只有当“不作为”在政治上变得比改革更危险时，这种权衡才会改变——也就是当选民的愤怒真正反映到选票上，让民选官员失去职位。
在那之前，民选官员更担心失去行业捐款，而不是降低医疗成本。按价值付费原本是为了解决按服务收费最明显的缺陷：它奖励的是服务量增加，而不是临床结果改善。从理念上看，这个模式很简单，就是让医生和医院因为让患者保持健康而获得报酬，而不是因为做了更多项目而获利。
在最成熟的形式中，这种模式依赖“总额预付制”：向一组服务提供者支付一笔固定费用，由其负责管理特定人群的医疗照护。如果运作得当，它本应减少可预防住院，改善慢性病控制，并在长期内降低总成本。对雇主来说，员工更健康，意味着缺勤更少，保费上涨也会放缓。
但在现实中，这些结果并没有实现。原因在于，“价值医疗”这个标签往往与实际产品并不相符。几乎在所有情况下，拿到总额预付资金的是保险公司，而不是服务提供方。保险公司并不会把这笔钱直接转给医生和医院，而是继续按服务收费模式向他们支付报酬。
即便医保计划会为更好的结果提供激励，这部分支付金额通常也远小于服务提供方通过增加住院人数或实施更多复杂操作所能获得的收入。
研究显示，只有当临床医生相当大比例的收入——一项研究给出的数字是63％——来自完全总额预付时，他们才会真正改变提供医疗服务的方式。低于这一门槛，按服务收费带来的财务牵引力，仍然强于减少服务量或投资预防的激励。
要以更低成本实现更高质量的结果，医生必须组织成足够大的团队，能够管理完整的照护链条，并实施运营改进，以最大限度提高患者安全、减少重复环节。
要建立这种能力，需要领导力、资本，以及对数据基础设施的投入。现实中，这种级别的投资，很可能只能来自保险公司，或愿意为新型医疗模式提供资金并推动其扩张的风险投资支持企业。
而这种转变，只有在财务机会大到无法忽视时才会发生。不断上涨的医疗成本，以及医保计划费率面临的下行压力，已经在创造这样的条件，但还不足以推动整个系统发生变化。医疗领域的“登月计划”，和真正的太空远航一样，都会伴随显著风险。
一种可能是，变化将由恐惧推动：当越来越多选民再也负担不起家庭医疗开支，并开始让那些未能通过降低医疗成本法案的在任者下台。其导火索很可能是一场经济衰退。届时，雇主为了削减成本，可能不得不缩减甚至取消医疗福利，而美国有1．6亿人依赖雇主提供的医保。
另一种可能是，重大变化将由回报驱动：当总额预付制变得比按服务收费更赚钱。美国疾病控制与预防中心的数据显示，如果慢性病得到有效控制，多达一半的心脏病发作、中风和肾衰竭都可以避免。这将带来近1万亿美元的节省，既能提高保险公司的利润，也能大幅降低参保人的成本。“登月计划”不会仅仅因为它有必要，甚至不会仅仅因为它是正确的事，就自然发生。它之所以发生，是因为利害关系变了：当对损失的恐惧，或对经济收益的期待，超过了人们对风险的顾虑。医疗领域还没有走到那一步，但医疗越来越难以负担的危机，正把美国推向一个前所未有的临界点。
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