作者：福建省漳州市医院麻醉科 林杰

病例概况

01

患者女，79岁，身高158cm，体重53Kg，BMI 21.2，以“上腹部疼痛1天”为主诉入院。既往12年前在我院行左肝部分切除+胆囊切除术，有高血压病史3年，规律服用“氨氯地平”。

入院诊断：1. 肝胆管结石伴胆管炎 2. 胆总管结石伴胆管炎 3. 高血压 4. 窦性心动过速 5. 电解质紊乱 6. 肝功能不全 7. 医疗个人史（胆囊切除术后、左肝部分切除术后）

因持续性腹痛，疼痛较剧烈，黄疸，总胆红素进行性增高，在局麻下行内镜下鼻胆管引流术 + 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。

完善术前检查及准备后，拟施手术：腹腔镜下肝部分切除术。

术前检验

02

血常规：HGB：114g/L， PLT：391×10⁹/L。

凝血功能：PT：15.0 秒，PT-R：1.22，FIB：4.70g/L， 其余正常。

生化：ALT：205U/L，AST：84U/L， TBil：36.8μmol/L， DBil：23.1μmol/L ，ALB：34.7g/L。

术前检查

03

心电图：窦性心动过速，部分 ST-T 改变，Q-Tc 间期延长。

动态心电图：窦性心律；频发性房性早搏，偶见呈三联律，部分成对；短阵房性心动过速；偶发性室性早搏；心率变异性轻度减退。

肺功能：肺通气功能正常，最大自主通气量减退，弥散功能正常。

心脏彩超：EF 59%，瓣膜退行性病变，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整体收缩及舒张功能未见明显异常。

下肢静脉彩超：下肢深静脉未见明显血栓。

上腹部+下腹部+盆腔CT：1、胆总管末端少许结石，肝左叶肝内胆管多发结石，上游胆总管及肝内胆管较前扩张；2、肝左叶部分切除术后改变；3、双肾多发结石，双肾窦区钙盐沉积可能；4、十二指肠降部结节影：未除脂肪瘤，建议复查；5、腹腔及腹膜后多发淋巴结，建议随诊。

上腹部MRI：1、胆总管末端结石，左肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张，胆管炎； 2、肝 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ 段散在异常信号结节：炎症可能，建议治疗后复查； 3、肝左叶部分切除术后改变； 4、双肾多发结石； 5十二指肠降部脂肪瘤。

麻醉管理

04

患者入室后监测生命征，BP 167/80mmHg，HR 89次/分，SPO2 97%，开放外周静脉后先予麻醉诱导，静推丙泊酚80mg，顺苯阿曲库铵10mg，舒芬太尼10ug，待患者肌肉松弛后可视硬镜引导下气管插管，随后建立桡动脉穿刺置管测压及右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压，予0.25%罗哌卡因40ml行双侧TAP阻滞。以七氟烷+瑞芬太尼维持麻醉深度，术中间断给予舒芬太尼+肌松药，麻醉全程保温垫为患者保温。

手术期间控制低中心静脉压（CLCVP）维持在3～5cmH2O：患者入室后开始控制输液量，降低输液速度；手术开始后予0.3ug/kg/min的速度泵注硝酸甘油，2ug/kg/min泵注多巴酚丁胺；手术体位头高脚低右侧倾斜30度。

手术期间手术视野满意，出血较少，共经过一次肝门阻断20分钟即完成左半肝切除。手术期间循环稳定，维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压>60mmHg，待肝实质切除后开始加快输液补充血容量。手术全程输液量总计1000ml，其中晶体500ml，胶体500ml。预估出血量50ml。手术名称：腹腔镜下左半肝切除术+腹腔镜下胆总管切开取石术+胆道镜下胆管取石术（术中超声+氩气刀治疗）。

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麻醉记录单

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患者手术视野清晰，术者满意，利于手术操作，减少手术时长（肝中静脉（箭头处）因CLCVP技术血管瘪陷）

其他患者未行控制低中心静脉压技术的肝脏手术视频，术中持续渗血较多

CLCVP技术

05

控制低中心静脉压（CLCVP）是应用麻醉相关药物和（或）技术使病人中心静脉压维持在≤5 cmH2O，同时维持收缩压≥90mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或平均动脉压>60mmHg的以减少围术期出血量的麻醉技术。

根据肝脏外科手术止血中国专家共识（2023 版）提出：肝切除手术过程中维持低中心静脉压有助于控制术中出血，建议通过肝下下腔静脉阻断、抬高病人头侧、降低潮气量、控制液体输入量及输入速度、酌情使用利尿剂和（或）扩血管药物等途径将术中的中心静脉压维持在≤5cmH2O。

降低中心静脉压的方式分为：（1）麻醉干预，主要包括控制液体输入速度及量、体位改变、硬膜外间隙阻滞、药物干预以及合适的通气模式；（2）外科手段，主要包含肝门血管阻断和肝静脉血流阻断。因肝实质内的肝毛细血管与肝静脉及腔静脉相通，因此，可以通过降低中心静脉压的方式和降低肝静脉壁内外压力并缩小肝静脉直径，减少肝静脉损伤时的出血量。

06

讨论一：CLCVP技术的安全性？

根据肝脏外科手术止血中国专家共识（2023 版）表明CLCVP 组病人的术中出血量和输血量较对照组更少，且手术结束时的乳酸水平更低，门静脉切除后肝功能保存更好。其他研究表明CLCVP 技术可以减少腹腔镜肝切除术术中出血量并缩短手术时间，且不影响患者血氧饱和度和肾功能，具有较好的安全性; 当CLCVP 控制在3～5cmH2O 时，对患者肝功能及酸碱平衡影响较小，术后恢复较快，且可以更好地维持体内酸碱代谢平衡。为CLCVP技术的安全性提供了论证。

讨论二：CLCVP技术的并发症？

气体栓塞是CLCVP的常见并发症。由于CVP维持在较低水平，低CVP的负压抽吸作用使得气体更容易从破裂的肝静脉或分支进入下腔静脉，经过右心房、右心室，进入肺循环而形成空气栓塞。此外，CLCVP 可引起术中循环系统的明显波动而增加全身组织灌注不足的风险，从而由此引发休克、心肌梗死、肾衰竭。

一项比较七氟醚和丙泊酚在腹腔镜肝切除术中CO₂栓塞发生情况的随机临床实验发现，术中采用TEE检测，所有腹腔镜肝切除的患者均检测到CO₂栓子，46%患者气体栓子为III级，18%患者气体栓子为IV级。

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气栓分级：

(A)在右心房、右心室及右室流出道仅见单个的气泡（I级）

(B)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以内(II级)

(C)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以上 (III级)

(D)气泡充满了右心房、右心室及右心室流出道 (IV级)。

讨论三：麻醉管理中如何更好的运用CLCVP技术？

硝酸甘油主要通过释放一氧化氮松弛血管平滑肌，其扩张血管的强度呈剂量相关性。并且由于术中液体限制、体液蒸发及出血等多种因素，导致了患者术中容量的不足，术中使用硝酸甘油降低 CVP 的同时血压也随之降低，增加血流动力学不稳定，终末器官灌注不足的风险。

多巴酚丁胺是多巴胺衍生物,主要作用于心脏β1受体 , 对β2及α受体作用相对较少，可激活腺苷化酶,促进 Ca2+ 进入心肌细胞,增加心肌收缩力,增加心输出量,术中能通过增强心功能使心功能曲线向左上移动,则更加有利于降低 CVP 并维持血流动力学平稳。采用的小剂量多巴酚丁胺剂量为＜3μg/(kg·min)，可通过增强心肌收缩力，增加心脏的前向血流，加速下腔静脉引流，肝静脉和肝窦的压力依次下降，从而减少肝充血,从而为外科医生提供更好的术野和减少术中出血。使用多巴酚丁胺联合硝酸甘油持续泵注更有利于 CVP 的控制,维持循环稳定并减少术中出血量。

米力农是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制细胞磷酸二酯酶Ⅲ，导致环 3'，5'- 腺苷的募集，从而调节血管平滑肌和心肌细胞的钙通道活性，产生心肌张力和血管舒张作用，以此来改善心脏功能，以达到血流动力学稳定。与硝酸甘油相比，米力农在控制低CVP时具有更好的血流动力学表现。在腹腔镜肝叶切除手术中，采用目标导向液体治疗结合米力农实现控制性 CLCVP 的方法，相较于传统液体控制，显著减少术中出血量，维持循环稳定性。

总结

07

控制低中心静脉压（CLCVP）是肝脏手术中安全有效的麻醉管理技术，通过限制输液、调整体位、联合使用药物，将中心静脉压维持在3～5cmH2O，同时保证足够动脉灌注压，可显著减少术中出血、使术野更清晰、缩短手术时间，对高龄、合并高血压或肝功能不全的高危患者同样适用，虽存在气体栓塞与组织灌注不足的潜在风险，但通过合理用药与循环管理可以有效规避其风险。这就要求我们在麻醉管理中全程谨终如始、严密监测、精细调控，全力保障患者围术期安全。

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