【渡过·医生专栏】王骏：论强迫的心理治疗和难治性强迫的可能病因|强迫症|心理治疗|抑郁症|王骏(御史大夫)|精神分裂|认知行为疗法

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强迫症的心理治疗，有人说：这个很容易，普通人一看就会，区区一个森田或正念疗法即可解决，并且，举出大量成功案例；也有人说：强迫症是精神疾病的癌症，太难了。

到底是怎么回事？本文展示两个案例的常规治疗过程，且详解难治型强迫。

两个成功的心理治疗案例

从症状的形成过程角度看，适合做心理治疗的群体只有这样的人：当事人用仪式化的思维和行为去消耗焦虑情绪，当仪式化模式被长期反复加强后，当事人感觉被它所控制。

该群体的基本特点是容易焦虑，对未知不确定事件的恐慌程度高，相信必须完全控制自己的思想和环境，才能确保安全；每个人都会出现荒唐或犯罪的想法，但不会实施。该群体容易将想法等同于事实，产生较重的恐慌；以及敏感多疑、严谨刻板、追求完美、过度关注担忧躯体的性格特点，等等。

从症状的严重程度，轻中度症状适合做心理治疗；重度症状，比如连续强迫洗涤半天到一整天，直至体力耗尽晕倒；情感麻木，只有机械重复的强迫动作；几乎完全丧失社交和生活自理能力，等等，必须先用药。该群体的自知力和治疗愿望都是缺乏的。

案例一：强迫行为

某年轻人，认为容易接触到的外界设施，比如公交车的座位、公司的桌椅，上面的病菌，会通过皮肤接触（皮肤上有各种看不见的微小伤口，以及容易被细菌进入的黏膜）进入身体，最后得病死亡。于是，上班搭公交车，进办公室工位，都用酒精对座椅反复消毒；不在食堂用餐，打包带走。

当事人的幼年时期家庭贫困，某家人因为伤口感染，没有及时消毒就医，发病身亡，给他留下了深刻的印象。之后，他对“消毒行为”产生执念，频繁用酒精对所处环境进行消杀，才能安心。现在成年了，理智上觉得没必要，但不做就难受，“得病死亡”的恐慌念头就出现。

业内有个通用理论：焦虑是强迫的动力，通过缓解焦虑达到降低强迫症状。

常用的方式是：行为疗法的放松技术，每天做数次深呼吸和肌肉放松、想象放松，缓解焦虑；做认知疗法，去除产生焦虑的负面认知；认知行为疗法的ERP（暴露与反应阻止）疗法，实施脱敏；生活日常中练习森田和正念疗法。

我给该患者制定的方案：ERP+放松技术+森田疗法。

当事人学习了上述技术后，下定决心，不带酒精上公交车。

一坐上椅子，强烈的恐慌感和得病死亡的念头就出现了，身体极其难受。他立刻做深呼吸和肌肉放松，缓解了一阵子。一段时间后，更强烈的症状出现了，再做放松练习，感觉效果不好，干脆双手牢牢抓住前方的椅子背，双脚抵住椅子腿，浑身哆嗦，整个车厢的人吃惊的看着他。

大概15分钟后，症状退了下去，浑身大汗的松手了。过了大概半个小时，症状再次出现，他再次重复刚才的做法，症状再次消退。

公交车围着城市转了一个大圈，个把小时后，全身汗水淋漓的下车，怎么摸公交车的椅子都没感觉了，心情非常好，觉得强迫症可以战胜。第二天继续训练，三个月后，症状下降了一大半。

之后，当残余症状（病毒入侵杀死自己的想法）出现的时候，采取森田的方式，任其在脑子里共存，来来去去，不去理睬，无所谓。一年半到两年后，残余症状几乎消失得干干净净。

案例二：强迫思维

某大学生，脑子里经常跳出对无意义事件的思考：书本的厚度为什么是1.8厘米，不是2厘米；为什么1加1等于2。这种想法大量出现，他非常排斥，越排斥越频繁出现，影响上课。大学心理老师教对方使用放松训练+森田疗法，有一定的改善，但力度不大，仍然影响上课。

强迫行为与具体场景密切关联，实施暴露脱敏的效果较好，强迫思维则不一定。例如，让该患者主动思考“为什么1加1等于2”，能产生厌恶和焦虑，但程度不重，脱敏效果不理想。就此，改变思路，从潜意识入手，查找事件原因且修复，消除早期积累的焦虑。

对于潜意识的沟通，常用的是精神分析和催眠。催眠的力度更大，速度更快，这里选择催眠。

导入催眠状态后，他进入了早期的记忆场景，自己在读小学，家长严厉呵斥，骂他读书粗心大意，读不好书就去当乞丐，他非常害怕。之后，他开始对每个学习细节都穷思竭虑，仪式化思考，这可能是强迫思维的形成原因。在催眠中把这段记忆修复。之后他感受到，症状还会出现，强度下降了。于是继续催眠，修复了多个类似的场景记忆后，感觉症状的强度下降了很多，森田和正念训练能操作了。经过大半年的自我训练，症状下降到可以完全忽略。

更加难缠的难治型强迫

有次心理从业者们讨论抑郁症与强迫症的治疗对比，结论：抑郁症虽然复杂、风险高，但治愈率高；强迫症的治愈率低，治疗困难。难治的类型，主要有下列几种：

已确诊的部分强迫群体

这些患者的强迫症状不一定重，但治疗起来困难，特点如下：

1.缺乏自知力

DSM-5的强迫障碍有两个标注：伴有较差自知力和缺乏自知力/妄想信念。这类群体知道存在症状，但治也行，不治也行，没有多少改变愿望。有的出现妄想状况，貌似精神分裂，但仍然属于强迫群体。精神障碍诊断规范2020也提到：患者的自知力因人而异，自知力在完整、不完整和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。

2. 缺乏毅力恒心

知道自己存在强迫症状，也存在改变愿望，但不能坚持每天的心理训练，三天打鱼两天嗮网，症状难受就做一做练习，缓解了一些又懈怠了，导致长期症状反复。有的患者觉得还是吃药省事，只要降低了症状强度，也就够了。

3. 伴有人格障碍和神经发育障碍

患有强迫症的同时，还存在一种或多种人格障碍；以及抽动障碍、注意缺陷多动障碍（ADHD）等神经发育障碍。

双相障碍共病强迫

强迫和双相是两种相互独立的病，但强迫也可以是双相的症状表现之一。

有的双相患者的早期躁相不明显，主要呈现的是抑郁或强迫，导致容易误诊。简单的区别是：

双相的强迫原因主要是生物病理，并非心理压力；双相的强迫症状的严重程度与情绪波动（尤其抑相）紧密相关，在郁期和间歇平静期，强迫加重，患者感到更痛苦、更难以控制，在（轻）躁期，强迫减轻、消失。

与之相对，典型强迫症的发展缓慢且稳定，虽然症状会随着压力而加重，但不会在短期内呈现非常大的起伏。

一部分强迫共病抑郁的患者，抑郁是在强迫的基础上发展出来的：由于强迫症状长期没治愈，产生较大的心理压力，绝望抑郁。

一部分双相患者在青春期开始出现情绪波动，每天需要花大量时间精力去处理自己的情绪，再去面对生活学业。那么，最好的应对是让生活简单规律。东西放固定位置，前后次序一样，这是强迫状态的开始。随着生活越来越复杂，情绪波动增加，强迫状况越严重，甚至规定家人也要跟他做一样的动作，逐渐仪式化。但和单纯的强迫症不一样，内容可能换来换去，今天是摆鞋子，再过一段时间是整桌子，等等。

精神分裂的早期

一部分精神分裂患者的早期，先出现强迫症状。刚开始，患者知道自己的想法荒谬，行为没必要，但难以控制，感到痛苦烦恼。随着症状的发展，自知力逐步下降，认为强迫思维行为都是正常的，不再痛苦。但由于实施强迫行为的过程中会大量消耗时间，耽误其它生活事件，因此而感到烦恼。于是出现这么个场景：当事人在强迫行为和生活事件的选择上，徘徊犹豫，晃来晃去。再往后，精神分裂症状逐步呈现。

这些群体和家属，第一选择是心理机构，不去精神科。因为在网上一搜，这是典型的强迫症，可以用心理治愈。该群体的症状刚出现的时候，观察对方的眼神、表情、身体姿态、头发服饰，都与普通人没什么区别，没有分裂患者的思维呆滞、情感沉闷、兴奋或胡言乱语；语言沟通、情感表达也很正常，生活也没有较大的变化。

由于症状不会随着心理治疗而下降，或是下降一段时间后更严重，包括出现其它症状，心理从业者只会感觉很奇怪：怎么一切技术都无效，导师们没说过这些情况啊，患者为什么不按照我学习的技术来生病（或者痊愈）？

有个高中生，一开始觉得家里和学校的水龙头脏，马桶脏，每次使用的前都反复洗涤，用掉大量洗涤剂和卫生纸。自己也不想这么做，很苦恼。于是家长求助心理机构，开始做心理干预；干预期间，又觉得小区垃圾桶的气味会随风飘到楼上，污染碗筷，不肯在家里吃饭，但又可以在外面餐馆吃，理由是没看见垃圾桶；再往后，晚上睡觉开始做血腥的噩梦，梦见自己和别人被各种屠杀。梦境开始越来越真实，白天也出现了，且认为这些是真的，学校也不去了，觉得同学要杀自己。

从去心理机构治疗强迫症开始，到现阶段，历时三个月，越来越严重，心理机构也不知所措。家长实在没辙，把孩子送往精神医院，诊断为精神分裂且用药后，逐步恢复。

把早期精分患者从强迫群体区分出来，可参考如下几点：

1.精神分裂家族史；

2.随着症状的发展，强迫思维变得更荒谬离奇，出现精神分裂的被害妄想，以及其它阳性和阴性的分裂症状；

3.强迫症状的发展缓慢，精神分裂的症状发展快，可能在几周内就从轻度强迫发展到重度强迫，继而出现分裂症状。但是，一部分案例会在某个阶段停留较长时间，一直处于强迫和精神分裂的边缘状态。

4. 不能仅通过自知力来判断，严重强迫患者的自知力较差或几乎完全丧失，以及少部分群体出现幻觉妄想；有的早期精神分裂患者存在较强的自知力，且社会功能相对正常。

5. 作为强迫症进行心理和药物治疗，无效，且症状越来越严重。改用精神分裂的药物后，症状下降，自知力恢复。