陪审团认定，一名在福里斯特班克监狱牢房内被发现死亡的脆弱年轻男子，在羁押期间所接受的照护存在“严重失误”。围绕特拉福德22岁青年杰克·奥布莱恩死亡经过展开的死因研讯结束后，他的母亲莎拉·奥布莱恩表示，儿子当时应该被送进医院，而不是关进监狱。
莎拉·奥布莱恩说，杰克的死“本可完全避免”。她还讲述，自己多次打电话询问杰克情况时，福里斯特班克监狱的工作人员把她称作“电话负担”。
她说，那些电话是“我绝望的求助”，但始终没有人听进去。《曼彻斯特晚报》查阅到一封监狱工作人员的电子邮件。这封邮件被列入死因研讯的证据材料，其中称奥布莱恩女士“因不断提出要求，正逐渐成为电话线路上的负担”。
现年41岁的莎拉·奥布莱恩在本周研讯结束后说：“我早就知道会发生这样的事。他的医疗照护存在漏洞，没有人真正清楚到底发生了什么。”“他本不该死。
如果当时有人愿意听一听，就不会这样，但他们没有。每个人都以为别人在处理，实际上并没有人处理。”“死因裁判官在研讯结束时看着我说，‘对你遭遇这一切，我深感抱歉。’”莎拉·奥布莱恩还称，杰克在身体和精神状况都不适合的情况下，被关在福里斯特班克监狱的隔离区。
她在研讯中说，当她得知杰克将从利物浦监狱转往福里斯特班克监狱时，就知道这“意味着他生命走向终点的开始”。莎拉·奥布莱恩说：“我甚至无法形容当时那种感觉。没有人听，最后他死了。”
研讯获悉，杰克在转押时，其心理健康问题被“忽视”，而且当时他“精神状况已经非常糟糕”。不过，利物浦监狱曾向福里斯特班克监狱发送电子邮件称，“从医疗角度看，我们对这次转押没有任何担忧”。
陪审团在结论中批评，杰克所接受的照护存在多项“严重”且“重大”的问题。其中包括，对杰克实施心肺复苏存在“延误”；心理健康专业人员之间“沟通不畅”；以及没有任何人为他进行正式的行为能力评估。
杰克来自特拉福德的奥特林厄姆，因涉嫌汽车相关犯罪被捕后处于候审羁押状态。2024年11月12日，他在索尔福德彭德尔伯里监狱牢房内被发现上吊后三天，在索尔福德皇家医院死亡。
博尔顿死因裁判法院的研讯获悉，杰克在狱中期间患有注意缺陷多动障碍，有自残史，并且“很可能”患有孤独症。他当时还出现了精神病性症状和妄想。
另据研讯所述，他的家族中有精神分裂症病史，而且在出现精神病性症状前后曾使用氯胺酮。
研讯结束后，莎拉·奥布莱恩对《曼彻斯特晚报》表示，杰克在死亡时本应被实施“医疗暂缓羁押”，转送至一所安全级别较高的精神健康机构，而这也是她一再提出的要求。
她说：“他死亡时正遭受严重精神病性症状折磨，而且这种情况从9月初就开始了。他父系家族有精神分裂症病史。”“杰克被形容为一名‘脆弱的年轻成年人’，无论外表还是行为举止，都显得远比实际年龄小。他有多处后天性脑损伤。
他的死本可避免，而看到他们在内部邮件里把我称作电话线路上的‘负担’，让我心碎。”“本来有那么多专业人士可以帮助他。可他却在寒冷中孤独死去。他本应得到更多。我希望借此提高外界关注，避免类似死亡再次发生。我只希望，当时有人愿意听一听我那些绝望的求助。”
陪审团表示，在杰克死亡前数周乃至数月里，他曾出现“急性精神病性发作”，而且没有按时服药。研讯还获悉，基于这些情况，当时已有一项待处理的转介，拟将他送往普雷斯特维奇一所中等安全级别的精神健康机构。
陪审团总结称：“鉴于上述因素，外界对他的行为能力存在担忧。因此，从盖然性标准来看，无法判断他当时是否具备结束自己生命的明确意图。”
陪审员还表示，他们“识别出若干因素”，这些因素“可能促成了杰克的死亡”，他们也认为，他本应被实施医疗暂缓羁押。
陪审团还批评“照护缺乏连续性”。陪审团补充说：“照护缺乏连续性，可能导致杰克精神健康状况恶化，并最终导致其死亡。”
此外，也没有为他指定一名明确负责的专业人员。陪审团在叙述性裁决中写道：“没有通过一名具名护士或临床人员对杰克的精神健康状况进行负责和监督，这是一个严重问题。”
“这导致更广泛的多学科团队内部沟通不畅，也导致医疗人员与监管人员之间沟通不畅。这也很可能造成始终没有人对他进行正式的行为能力评估。不过，我们也理解，在医疗人员与监管人员之间维持保密性，确实会带来困难。”“多个数字系统并存，以及参与杰克照护的不同个人和机构之间权限不一，又进一步加剧了这一问题。”
多学科团队，是由多名专家共同制定患者治疗方案的精神健康团队。陪审团还表示，他们发现福里斯特班克监狱工作人员在抢救杰克时存在延误，并称这是一个“重大问题”。
陪审团总结称：“我们发现，心肺复苏启动存在延误。表面看来，这与复训不足、进而导致工作人员缺乏信心有关，这是一个重大问题。我们还发现，相关人员未能充分意识到杰克持续累积的风险因素，以及与自残和行为恶化有关的多起事件。”“系统性的风险评估和周密的行动方案都存在缺失。
我们认为，对他的观察频率本应提高。医疗、护理和监管人员在角色与职责上的复杂交叉，以及缺乏专业上的主动追问精神，很可能导致了混乱和各自为政。”“这最终导致杰克所接受的照护出现严重失误。”
陪审团在结论中表示，目前“无法明确”杰克的行为究竟是“出于结束自己生命的意图”，还是发生在一场精神健康危机期间，当时他“无法理解自己行为后果”。
位于索尔福德彭德尔伯里地区的福里斯特班克监狱，是一所乙类男子私营监狱，由法国设施服务企业索迪斯运营。长期以来，这所监狱因死亡人数问题不断受到批评和质疑。
福里斯特班克监狱一名发言人表示：“我们向杰克·奥布莱恩的家人以及所有因其死亡受到影响的人，致以最深切的慰问。对于他们所承受的一切，我们深感遗憾，也理解这一过程对他们而言是多么艰难和痛苦。”“我们极其严肃地看待此事。我们的重点是从中吸取教训，并继续与医疗合作伙伴密切合作，帮助确保由我们照管人员的安全。”
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