验尸调查披露，一名母亲在海滩上头部卡在岩石缝中，救护人员和海岸警卫队因缺乏个人防护装备（PPE），到场后只能等待消防部门前来救援。32岁的萨弗伦·科尔-诺塔奇来自萨福克郡洛斯托夫特，去年2月2日，她与女儿在海滨遛狗时跌倒。
萨福克消防救援服务中心的值班经理理查德·拉克在调查中表示：“我问救护服务人员是否下去查看过她，他们回答‘没有’，因为缺乏个人防护装备。我问谁下去评估过她的情况，他们说不知道。”这位消防员还表示，两名海岸警卫队员也穿着连体工作服赶到现场，但同样没有个人防护装备，现场没有设置警戒线，应急服务人员没有与科尔-诺塔奇女士接触，也没有尝试救援。
“我问海岸警卫队发生了什么，他们说不知道，”他在调查中说。“我翻过墙，看到两名便装警察。”
据称，在拉克和他的同事到达之前，科尔-诺塔奇女士至少有10分钟处于清醒状态并能说话。
他补充说，触摸她的腿后，感觉腿还是温的，他相信“她很可能正处于岩石缝隙中，这样她还能呼吸”，他在调查中这样说。
最初的999报警电话在晚上7点52分拨打，但由于最初对事件严重性的判断存在混淆，消防队员直到晚上8点22分才到达现场。
萨弗伦在晚上8点32分被从岩石中救出，距离她最初被困已将近一个小时，但不幸的是，她被当场宣布死亡。
法庭还听取到，调度员丹尼尔·乔伊也没有意识到潮水正在上涨，他甚至敦促路人停止试图解救萨弗伦。
当时正在海滨散步的伊恩·琼斯说，他“震惊地看到两条腿伸出水面，一个小女孩站在附近不停地尖叫”。
他说，他和另一名男子试图帮忙将科尔-诺塔奇女士拉出来，周二在伊普斯威奇举行的调查中听取了这一证词。
“我们大约拉了那位女士的腿10分钟，但就是没有足够的力气把她拉出来，”他在一份由验尸调查律师布里奇特·多兰王室法律顾问总结的陈述中说。
亚历克斯·辛格尔顿-登特说，他大约晚上8点在海滨散步时听到一个女孩尖叫求救。
“我越过栏杆看去，看到一个女孩在喊救命，救救她妈妈，”他说。
他说他跑过去帮忙，当用手机的手电筒照向岩石时，“能看到两条腿从岩石中伸出来”。
“她让我帮忙，把她拉出来，”辛格尔顿-登特先生说。
他说他和另一名男子——琼斯先生——一起试图把她救出来，“但就是办不到”。
“感觉我们努力了很久，而应急服务人员好几个小时都没到，但当时我肾上腺素飙升，”辛格尔顿-登特先生在多兰女士总结的一份陈述中说。
“我知道那位女士后来失去了反应，而且潮水正在上涨，”他说。
多兰女士说，科尔-诺塔奇女士的伴侣迈克·惠勒表示，她经常沿着“海滨步道以外的混凝土平台”遛狗。
惠勒先生说，她会在那里遛狗，距离她家大约五分钟路程。
科尔-诺塔奇女士的继母帕特里夏·科尔在多兰女士总结的一份陈述中说，当科尔-诺塔奇女士想带狗去散步时，“迈克曾因为她喝醉了而反对”。
病理学家拉杰·洛加孙达拉姆表示，科尔-诺塔奇女士每100毫升血液中的酒精含量为271毫克。
英格兰驾车的法定上限是每100毫升血液含80毫克酒精。
病理学家称，这“会严重损害她的认知能力”。
他记录的科尔-诺塔奇女士的医学死因为溺水。
调查将持续两周，目前仍在进行中。
热门跟贴