作者： 佛山复星禅诚医院 麻醉科 董永良、张诗敏
结肠穿孔致感染性休克患者术中脓毒血症的麻醉管理及亚甲蓝辅助 治疗一例
【摘要】
目的：探讨亚甲蓝（MB）对感染性休克术中儿茶酚胺抵抗性低血压[1]的纠正价值。
方法：73岁男性，因乙状结肠穿孔、脓毒性休克（APACHEII[2]23 分）行急诊手术。术中NE剂量达1.8μg/kg/min时MAP≤88mmHg[3]，伴乳酸9.2mmol/L。予亚甲蓝负荷量2mg/kg（110mg）[4]泵注20min，继以0.3～0.8mg/kg/h维持。
结果：给药15min后MAP升至101mmHg[5]，NE剂量降至0.8μg/kg/min（降幅55.6%）。术后第2天停血管活性药，第7天转出ICU。
结论：亚甲蓝通过抑制NO-cGMP通路[6]快速改善血管麻痹，是脓毒症休克麻醉管理的有效辅助策略。
关键词：亚甲蓝；感染性休克；血管麻痹；去甲肾上腺素；麻醉管理
感染性休克是急诊外科围术期常见 [1]的危重并发症，其特点为严重的循环功能障碍和组织灌注不足，常伴有极高的死亡率 [5]。在救治过程中，尽管进行了充分的液体复苏，仍有部分患者表现为顽固性低血压，需依赖大剂量去甲肾上腺素（NE）等儿茶酚胺类药物来维持平均动脉压（MAP）。当NE泵注剂量超过 0.5μg/kg/min且循环仍难以稳定时，临床上将其定义为“儿茶酚胺难治性血管麻痹性休克（Vasoplegic Shock）” [2]。
血管麻痹的发生机制复杂，核心在于脓毒症诱发的系统性炎症反应导致诱导型一氧化氮合酶（iNOS）过表达 [7]，产生大量一氧化氮（NO）。NO激活血管平滑肌细胞内的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），引起环鸟苷酸（cGMP）水平升高 [8]，最终导致血管平滑肌对内源性及外源性缩血管物质产生“脱敏”反应 [9]。此时，单纯增加儿茶酚胺剂量不仅收效甚微，反而可能诱发严重的内脏缺血、心律失常及心肌耗氧增加等副作用。
亚甲蓝（Methylene Blue, MB）作为一种氧化还原剂，可有效抑制iNOS和sGC的活性，阻断 NO-sGC-cGMP 信号通路 [10]，从而恢复血管对儿茶酚胺的敏感性。虽然亚甲蓝在心脏外科术后血管麻痹中的应用已有相关报道 [11]，但在高龄、急诊结肠穿孔导致的超高剂量儿茶酚胺依赖性感染性休克中的挽救性治疗经验仍相对较少 [12]。本研究报告了一例73岁结肠穿孔患者，在术中NE剂量高达1.8μg/kg/min的极端情况下，应用亚甲蓝挽救治疗的成功经过，旨在为临床处理此类危急重症提供参考。
01
病例资料
1.1 一般资料
主诉：患者男，73岁，因“腹痛2天，加重6小时”于2025年06月09日急诊入院。
现病史：患者2天前无明显诱因出现持续性腹痛，阵发性加剧，咳嗽时腹痛显著加重，无发热、呕吐、腹泻及胸闷。6小时前腹痛加剧，急诊就诊时血压66/49mmHg，心率142次/分，动脉血气示严重代谢性酸中毒（pH 7.266，乳酸 9.2mmol/L，碱剩余-15.3mmol/L），全腹CT提示气腹。初步诊断“腹痛、感染性休克”收治。
既往史：高血压病10年，2型糖尿病8年，冠心病5年；否认肝炎、结核等传染病史及手术外伤史。
入院查体
生命体征：T 36.5℃，P 142 次/分，R 26 次/分，BP 80/59 mmHg（去甲肾上腺 素维持下），SpO2 97%
全身状态：神志清，急性病容，皮肤湿冷
腹部：膨隆，全腹压痛（无反跳痛），肠鸣音4次/分
其他：双肺呼吸音清，心律齐，四肢肌力正常
辅助检查
血气分析：pH 7.266，PaCO2 21.4 mmHg，PaO2 134.0 mmHg，Lac 9.2 mmol/L， HCO3⁻ 9.7 mmol/L
血常规：WBC 3.4×109/L↓，Hb 119 g/L↓，PLT 108×109/L↓，NEUT% 81.9%↑
凝血功能：PT 15.2 s↑，FIB 7.29 g/L↑
生化：Cr 209 μmol/L↑，BUN 13.48 mmol/L↑，ALT 41 U/L↑，TBil 23.7 μmol/L
心损标志物：cTnI <0.02 ng/ml，BNP 515.11 pg/ml↑
影像学：全腹CT示腹腔游离气体、中量积液，肝右叶占位（考虑肝癌治疗后改变）
术前诊断：
①乙状结肠穿孔
②急性弥漫性腹膜炎
③感染性休克（APACHE II 23 分）
④急性肾损伤
⑤代谢性酸中毒
⑥高血压病 2 级（极高危）
⑦2 型糖尿病
⑧肝 细胞癌
⑨冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.2 麻醉操作与术中处理经过
患者入室后，常规行心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP） 监测。开放外周静脉通路，术前ICU已行左桡动脉穿刺置管及右颈内静脉穿刺置 管，入室后行连续监测有创动脉压（IBP），为指导容量管理监测中心静脉压（CVP）。术前已开始进行液体复苏。
麻醉诱导：静脉缓慢推注丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼 0.3μg/kg、顺式阿曲库铵0.3mg/kg。待患者意识消失、肌松满意后，于可视喉镜辅助下经口置入7.5#气管导管，导管前端距门齿 23cm。连接麻醉机，听诊双肺呼吸音对称，无胃部灌气音，胸廓起伏良好，PETCO2 波形正常，证实气管插管位置正确。麻醉机参数设定为容量控制通气模式，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度（FiO2）50%，Ppeak 维持在 20-25cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压在 35-45 mmHg。
麻醉维持：采用静脉-吸入复合麻醉。持续泵注瑞芬太尼 0.1-0.15μg/kg/min，吸入1%∼ 2%七氟烷,根据BIS监测（目标值40-60）和生命体征变化调整药物剂量。术中患者体温维持在 36.0℃-36.5℃。
手术于17:30开始。随着腹腔镜探查和腹腔内大量脓性渗出液（约1000ml）的吸除并中转剖腹探查，患者出现严重的术中循环崩溃。术中，患者血流动力学持续处于不稳定状态，表现为顽固性低血压，平均动脉压（MAP）多次低于60mmHg。尽管术中已积极给予晶体液进行容量扩充（使用亚甲蓝前入量约2500ml），但血压改善不明显。为维持器官灌注，持续泵注去甲肾上腺素，但血压仍难以满意维持。术中18:00左右，患者MAP为85mmHg，此时去甲肾上腺素输注剂量已高达 1.8μg/kg/min。动脉血气分析显示（pH 6.935，PaCO2 52.3mmHg，PaO2 162.2mmHg，Lac 9.2mmol/L），根据结果及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱。考虑患者存在严重的感染性休克背景，高剂量去甲肾上腺素仍无法有效纠正低血压，提示可能存在血管麻痹综合征（Vasoplegic Syndrome, VS） 和儿茶酚胺抵抗。
经综合判断并评估风险效益后，于18:15左右决定给予亚甲蓝干预治疗。静脉缓慢静滴亚甲蓝负荷剂量2mg/kg，约15分钟滴完。随后调整为持续泵注，初始速率为0.3mg/kg/h，并根据血流动力学反应逐步调整，最大剂量至 0.8mg/kg/h。
在使用亚甲蓝后的15-30分钟内，患者血流动力学指标迅速改善。平均动脉压（MAP）由亚甲蓝给药前的 85mmHg 升高至91mmHg，同时去甲肾上腺素泵注剂量可逐步下调至1.5μg/kg/min。在亚甲蓝持续泵注约2小时后，患者平均动脉压进一步升至100mmHg，去甲肾上腺素剂量可进一步减量至 0.8μg/kg/min，并持续维持至手术结束。术中注意维持患者体温，必要时进行加温。术中无明显心律失常或其他严重并发症发生。亚甲蓝使用期间，观察到导尿管内尿液呈蓝绿色，患者氧合和通气功能保持良好。术中累计输注晶体液约4500ml，同型去白红细胞2U、新鲜冰冻血浆400ml，尿量约200ml，出血量约30ml。术毕，患者生命体征平稳，自主呼吸未恢复，继续维持亚甲蓝和去甲肾上腺素输注，带气管导管，转入ICU继续观察治疗，ICU交接班后亚甲蓝随即停用。
长期随访与预后：
患者术后第4天拔除气管导管，术后第7天转回普通病房后，在医院继续接 受肠道功能恢复、营养支持及康复指导。期间定期复诊监测肠道功能恢复情况及结肠造瘘口的护理。经过70天的积极治疗和康复管理，患者最终于2025年8月18日治愈出院。
出院时患者各项临床指标已完全恢复至基本正常范围，生活自理能力完全恢复，肠道功能正常，结肠造瘘口功能良好。后续门诊随访显示，患者精神状态良好，无腹痛、腹胀、便秘或腹泻，排便规律正常，生活质量获得显著改善，已能从事日常生活活动。
图1 患者多项医学指标综合趋势图
02
本病例报告一例73岁老年男性，因乙状结肠穿孔导致感染性休克，术中出现顽固性低血压伴严重高乳酸血症，尽管去甲肾上腺素（NE）剂量高达 1.8μg/kg/min，平均动脉压（MAP）仍难以满意维持。经及时给予亚甲蓝 （Methylene Blue, MB）干预后，患者血流动力学迅速稳定，NE剂量显著降低， 提示亚甲蓝作为救援治疗在感染性休克合并儿茶酚胺抵抗性血管麻痹中的重要 价值。
2.1 感染性休克与儿茶酚胺抵抗性血管麻痹的病理生理机制
感染性休克是重症监护室常见的危重症，其核心特征为持续性低血压，导致组织器官灌注不足和细胞功能障碍，预后极差，死亡率高达30%–50% [1,5]。本例患者 APACHE II 评分高达23分，提示病情危重。感染性休克早期的血流动力学特点常表现为高心排、低外周血管阻力（SVR）的“暖休克”，其关键病理生理机制在于病原体及其毒素诱发的全身炎症反应综合征（SIRS）导致血管内皮细胞功能障碍及血管张力失调 [9]。
在此过程中，诱导型一氧化氮合酶（iNOS）被大量激活，产生过量的一氧化氮（NO）。过量的NO刺激血管平滑肌细胞内的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）[8]， 使其将三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP升高进而导致血管平滑肌过度舒张，SVR显著降低。同时，炎症介质和NO可能导致血管平滑肌细胞对儿茶酚胺的敏感性下降，形成“儿茶酚胺抵抗”或“血管对儿茶酚胺的低反应性”。当NE剂量超过0.5μg/kg/min（部分指南定义为 0.25μg/kg/min）[2]仍无法维持MAP在目标水平时，即可诊断为儿茶酚胺抵抗性血管麻痹性休克 。本例患者NE剂量高达1.8μg/kg/min，MAP仍仅为88mmHg，伴有高达9.2mmol/L的乳酸，明确符合儿茶酚胺抵抗性血管麻痹的诊断，这提示NO-cGMP通路过度激活是其血流动力学紊乱的主要驱动因素。
2.2 亚甲蓝的作用机制与临床效应
亚甲蓝作为一种氧化还原剂，能够通过多种途径逆转血管麻痹状态 [6]：直接抑制NO的产生和活性：亚甲蓝可作为电子受体，竞争性抑制 iNOS，减少NO的合成 [13,14]。同时，它还能与NO直接结合 [15]，减少游离NO的生物活性 。
抑制sGC活性：亚甲蓝直接抑制sGC[11]，减少cGMP 的生成，从而阻断NO-sGC-cGMP信号通路，恢复血管平滑肌张力 。
恢复血管对儿茶酚胺的敏感性 [16]： 通过上述机制，亚甲蓝能够逆转血管对儿茶酚胺的低反应性，使其重新对NE等缩血管药物敏感，从而降低NE用量。
本例患者在亚甲蓝负荷剂量后约15分钟内MAP即显著升高至101mmHg，NE剂量随之由1.8μg/kg/min大幅降至0.8μg/kg/min，降幅达55.6%。这与亚甲蓝迅速纠正血管麻痹的药理特性相符，其效应快速且显著，提 示亚甲蓝作为iNOS 和sGC抑制剂，在本例中有效阻断了NO-cGMP通路的过度活化，从而恢复了血管张力。
图2 感染性休克/脓毒血症致血管麻痹及亚甲蓝作用机制图
2.3 剂量、给药方式与时机
亚甲蓝在血管麻痹性休克中的剂量和给药方式尚无统一标准，但文献报道多集中于负荷剂量1–2mg/kg [6,17]，继以持续输注0.25–2mg/kg/h。本例采用的负荷剂量 2mg/kg [4]静脉滴注（约15分钟），随后持续泵注 0.3–0.8mg/kg/h的方案，与当前多数研究和临床实践相符 [4,18]。这种给药方式旨在通过负荷剂量迅速起效，再通过持续输注维持血药浓度以延长疗效，避免血压的再次波动。
关于亚甲蓝的使用时机，既往研究多将其作为“挽救性治疗”[11]用于休克晚 期 [16]。然而，越来越多的证据支持在儿茶酚胺剂量达到一定阈值（如NE>0.25–0.5μg/kg/min）且怀疑血管麻痹时尽早使用亚甲蓝，这可能有助于降低血管活性药物用量，改善患者结局 [18,19]。本例在NE剂量高达1.8μg/kg/min、MAP仍不理想且乳酸持续升高时果断应用亚甲蓝，体现了早期干预的策略。结果表明，这种及时干预取得了良好效果，为患者顺利完成手术并稳定转出手术室创造了条件。
2.4 对微循环和组织灌注的影响
感染性休克患者即使大循环指标（如 MAP、心排量）恢复正常，微循环障碍仍可能持续存在，即“血流动力学失偶联”（loss of hemodynamic coherence）[20,21]。本例患者入室乳酸高达9.2mmol/L，提示严重的组织缺氧和微循环功能障碍。亚甲蓝不仅能改善大循环指标，还被认为对微循环具有潜在益处。动物实验表明，亚甲蓝能减少脓毒症休克大鼠白细胞的黏附，增加微循环灌注毛细血管密度 [22]。虽然本例未能直接监测微循环，但血压的迅速改善和NE用量的显著降低，以及术后乳酸的逐步下降和尿量的恢复，间接提示亚甲蓝可能通过改善全身灌注，从而对组织氧合产生积极影响 [23]。
2.5 安全性与监测
亚甲蓝常见的副作用包括一过性血压升高或反跳性低血压、心律失常、皮肤/尿液变色 [10,24]、对脉搏血氧饱和度监测的干扰（假性低氧）以及在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者中诱发溶血 [10]。此外，亚甲蓝与5-羟色胺能药物（如SSRIs）联用时存在血清素综合征的风险 [9]。本例患者在亚甲蓝使用过程中未观察到明显心律失常、血氧饱和度读数异常或皮肤/尿液着色，提示在密切监测下的应用相对安全。但临床实践中仍需警惕这些潜在不良反应，并对患者进行充分评估（如G6PD缺陷筛查）。
2.6 局限性与未来展望
本病例作为单例报告，其结论的普适性存在局限。亚甲蓝在感染性休克中的应用，尤其是在对改善患者长期结局（如死亡率、ICU住院时间）方面，仍需更多大规模、高质量的随机对照试验（RCT）来进一步证实 [5,25]。例如，最近的EARLY MB研究指出，早期辅助性亚甲蓝并未显著改善脓毒性休克患者28天死亡率 [18]。 未来的研究应着重于：1) 明确亚甲蓝的最佳适应证、剂量和给药时机，以实现精准医疗；2) 评估亚甲蓝对微循环和器官功能保护的直接影响，而非仅限于大循环指标的改善；3) 探索亚甲蓝与其他血管活性药物或辅助治疗（如血管紧张素 II）联合应用的潜在协同效应。
2.7 对临床实践的启示
本病例成功救治经验提示，对于感染性休克合并儿茶酚胺抵抗性血管麻痹的患者，在充分液体复苏并排除其他可逆性病因后，亚甲蓝可作为一种安全有效的救援策略。它能迅速逆转血管麻痹状态，减少高剂量儿茶酚胺的使用，从而降低相关并发症的风险。然而，在应用亚甲蓝时，仍需严密监测患者血流动力学、组织灌注指标（如乳酸、尿量）和潜在不良反应，并结合个体情况进行精准调整。
03
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利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突。
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