2016年7月，孙女士为其子投保了一份少儿重大疾病保险，保额为21万元，保障期间为终身，其中合同条款包含“严重癫痫”这一重大疾病责任。
被保险人自2016年9月起，因精神运动发育迟缓、癫痫等症状，多次前往当地知名儿童医院门诊及住院治疗，并进行了多次24小时视频脑电图监测。确诊后，长期遵医嘱服用抗癫痫药物，治疗时间长达五年多。
2025年2月，孙女士向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司审核后，以病情“未达到合同约定的重大疾病保险金赔付标准”为由，出具《理赔决定通知》，拒绝赔付。
面对保险公司的拒赔决定，孙女士委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师接案后，深入研究了案涉保险合同条款及相关医学标准，并提出以下核心法律观点：
疾病事实确凿，持续治疗符合保障本质：刘小朋友自投保后不久即确诊癫痫，并经历了长期、规范的治疗，疾病对其健康和生活造成了持续性的重大影响，符合重疾险的保障初衷。
对“严重”标准的合理界定：开尔律师主张，对于“严重癫痫”的认定，不应仅局限于合同条款中可能存在的某些刻板医学指标，更应综合考虑患儿长期的病史、频繁的诊疗行为、持续的药物治疗以及疾病对正常生活和发育的实际影响。
保护未成年人合法权益：本案涉及未成年人长期疾病的保障，保险公司对条款的理解和适用应遵循有利于被保险人的解释原则，充分保障未成年被保险人的合法权益。
在法院的主持下，双方当事人自愿达成调解协议：保险公司向刘小朋友支付保险理赔金16万元。
这一结果成功为被保险人争取到了16万元的经济补偿。开尔律师通过专业的法律分析和有效的庭上沟通，扭转了保险公司最初以“未达标准”为由的拒赔决定，切实维护了未成年被保险人的合法权益，体现了法律在保险纠纷中对弱势一方的保护与关怀。
开尔律所始终致力于运用专业的法律知识，为客户厘清保险责任，对抗不合理的拒赔决定，尤其是在涉及未成年人及长期疾病的复杂案件中，更为注重人文关怀，全力守护每一个家庭的保障与希望。
· 主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
· 主办律师
申星月
· 保险团队资深律师
东北财经大学法学硕士毕业，具备多年服务行业从业经验，兼具共情力与包容心，善于高效沟通、精准捕捉并解决问题。曾协助处理多起保险纠纷案件，涵盖保险理赔拒赔争议保险合同条款解读等常见类型，能够结合法学专业知识与实务经验，为当事人梳理案件要点、提供初步维权思路，切实维护当事人合法权益。
热门跟贴