2026年脑心共病管理临床实践指南：11条建议|卒中|心血管疾病|房颤|抑郁症|治疗|神经系统疾病|脑心共病|认知行为疗法

脑部疾病与心脏疾病具有重叠的风险因素，且常同时发生。2026年3月，加拿大心血管统一国家指南工作组（C-CHANGE）制定了脑心共病管理临床实践指南，发表在《Canadian Medical Association Journal》（IF=11.3）上。指南基于神经病学和精神健康领域的文献证据，为管理脑心共病的临床医师提供具体建议。

小咖整理了指南的11条推荐意见，需要原文的小伙伴可以点击文末左下角的“阅读原文”进行下载。

原文链接：https://www.cmaj.ca/content/198/12/E425

筛查

房颤与认知障碍风险

建议对房颤患者进行筛查，使用经过验证的筛查工具，识别存在认知障碍风险的人群。（证据等级，2A；推荐强度，B）

多项前瞻性和回顾性研究已探讨了房颤与认知障碍及痴呆之间的关系。一项针对前瞻性研究的系统评价和网络Meta分析纳入15项研究，2,822,974名患者，在调整心血管疾病风险因素后，普通人群中房颤患者发生认知障碍的风险增加了39%（随访3.8-25年：风险比[HR] 1.39，95%CI 1.25至1.53；I²=90.3%）；而在卒中后队列（6项研究；2009名患者）中，认知障碍风险增加了2.70倍（随访0.25-3.78年：调整后比值比[OR] 2.70，95%CI 1.66至3.74；I²=0.0%）。

证据表明，房颤与各类血管性认知障碍（全因痴呆、阿尔茨海默病和血管性痴呆）均存在关联，而且可能会增加早发性痴呆的风险。

一项针对6项研究的汇总分析显示，房颤患者发生早发性痴呆的风险增加，其中70岁以下患者的汇总相对风险[RR]为1.50（95%CI 1.00至2.26；I²=57%），65岁以下患者为1.06（95%CI 0.55至2.06；I²=99.6%）。一项使用英国生物银行（UKB）数据的前瞻性队列显示，房颤发病年龄每年轻10岁，发生全因痴呆（调整HR 1.23，95%CI 1.16-1.32）、阿尔茨海默病（调整HR 1.27，95%CI 1.13-1.42）和血管性痴呆（调整HR 1.35，95%CI 1.20-1.51）的风险增加。进行倾向性评分匹配后，就全因痴呆而言，65岁以下房颤患者风险最高（调整HR 1.82，95%CI 1.54至2.15），其次是65-74岁（调整HR 1.47，95%CI 1.31至1.65），及75岁及以上（调整HR 1.11，95%CI 0.96至1.28）。阿尔茨海默病和血管性痴呆结果与之相似。

本推荐意见的证据质量为中等至高等。多项大型前瞻性队列研究和Meta分析的结果一致，且偏倚极小。目前尚缺乏针对脑心共病验证的筛查工具。

冠状动脉疾病与抑郁症

建议对冠状动脉疾病患者进行筛查，使用经过验证的筛查工具进行抑郁症筛查。（证据等级，1B；推荐强度，B）

多项观察性研究已检验了冠状动脉疾病患者抑郁筛查工具的准确性。一项针对6项观察性研究，共纳入1755名急性冠脉综合征患者的系统综述显示，不同工具的筛查灵敏度和特异度均较高。针对贝克抑郁量表II（BDI-II）的研究（使用≥14分作为临界值）报告，灵敏度估计值在83%-91%，特异度74%-88%。

一项范围综述涵盖51项研究，纳入21,790名参与者，报告显示，最常用的抑郁筛查工具为医院焦虑抑郁量表（HADS）、BDI-II和患者健康问卷（PHQ），但这些筛查工具在整合到心脏照护和临床路径中的方式上存在不一致；急性冠脉综合征指南在确定最佳筛查工具上也存在不一致。由于这是一项范围综述和叙述性综述，该综述的证据等级被降级。

中等至高等证据支持使用抑郁筛查工具。

治疗

冠状动脉疾病与抑郁症

对于冠状动脉疾病患者，若确诊抑郁症，推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）开始治疗（证据等级1A；推荐强度A）；或者根据病情严重程度，采用其他基于证据的治疗方法，如认知行为疗法。（证据等级1B；推荐强度C）

该推荐意见主要基于一项针对33项随机对照试验（RCTs）的网络Meta分析，在冠状动脉疾病合并抑郁症状患者中比较抑郁治疗和不接受治疗或常规治疗，抑郁治疗包括药物治疗、心理治疗、药物与心理联合治疗、运动、协同照护。其中24项研究提供了8-26周的抑郁疗效估计值。标准化均数差（SMD）负值表示更好的治疗效果。

分析发现，8周时，抗抑郁药（主要为SSRIs）较安慰剂和常规治疗显示出最佳疗效证据，SMD分别为−0.28（95%CI −0.52至−0.03）和−0.78（95%CI −1.27至−0.29），与包括积极治疗和无效治疗的综合对照组相比，抗抑郁药可能也具有更优疗效（SMD −0.33，95%CI −0.69至0.40）。在26周时，研究发现抗抑郁药相比安慰剂（SMD−0.50，95%CI −0.69至−0.32）、常规治疗（SMD−1.57，95%CI −2.57至−0.58）和治疗对照（SMD −1.43，95%CI −2.48至−0.39）均有效。认知行为疗法降低了抑郁评分（SMD−0.48，95%CI −0.73至−0.23）。对于次要结局（抑郁症状组间差异的变化、死亡率），结果大多偏向抗抑郁药物治疗。

有中等至高等证据表明SSRIs可改善抑郁症状，中等证据表明认知行为疗法有效；但抑郁治疗能否直接改善心血管结局的证据并不明确。

高血压与认知障碍风险

对于收缩压在130mmHg-180mmHg，且心血管风险增加的患者，建议接受强化降压治疗，使血压降至<120mmHg，以降低认知障碍的风险。心血管风险增加定义为患有临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏病、Framingham风险评分≥15%或年龄≥75岁。（证据等级1B；推荐强度A）

该推荐意见的证据基于多项Meta分析、大型高质量RCTs和前瞻性队列研究。证据强度最高的是一项包含5项RCTs的个体水平的汇总分析，纳入了来自20个国家，28,008名收缩压>160mmHg或伴有风险因素（即2型糖尿病、卒中）的成年人。多层Logistic回归分析显示，降压治疗可降低痴呆发病可能，调整OR 为0.87（95%CI 0.75至0.99），作者指出，研究是支持降压治疗（与安慰剂相比）的最高级别证据（即1级证据）。

SPRINT MIND试验纳入9361名血压升高成年参与者，随机分配至降压目标为强化组，即<120mmHg和标准组，即<140mmHg，主要结局为可能的痴呆。中位随访5.11年，结果显示可能的痴呆风险没有增加；但强化血压控制显著降低次要结局风险，包括轻度认知障碍的风险（HR 0.81，95%CI 0.69至0.95）和轻度认知障碍或可能痴呆的复合发生率（HR 0.85，95%CI 0.74至0.97）。

该推荐未考量的一项中国农村高血压控制项目（CRHCP-3），纳入14,541名高血压成年患者，随机分配至常规治疗组、干预组（治疗目标为收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg），平均随访48个月，主要结局全因痴呆的风险降低（RR 0.85，95%CI 0.76至0.95；需治疗人数为123）。

中等至高等证据支持降压治疗可降低认知障碍风险。尽管网络Meta分析显示了强有力（1级）的证据，但SPRINTMIND试验被提前终止，且Meta分析显示的效应量一致但较小。

血脂异常与卒中或心血管疾病风险

对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高于1.8mmol/L的冠状动脉疾病患者，建议接受强化治疗以使LDL-C达标，从而预防卒中并降低心血管风险。（证据等级1A；推荐强度A）

对于急性冠脉综合征患者，一项Meta分析（5项RCTs，39,612名参与者）显示，与标准他汀治疗相比，接受强化他汀治疗的患者卒中风险降低14%（RR 0.86，95%CI 0.76至0.98）；另一项Meta分析（11项试验，24,732名患者）显示，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）显著降低卒中（OR 0.71，95%CI 0.52至0.98）和心梗风险（OR 0.87，95%CI 0.78至0.97），作者推荐将PCSK9i药物作为一种优选治疗策略。

ODYSSEY OUTCOMES试验和FOURIER试验是两项规模最大的PCSK9i试验，均证明PCSK9i治疗显著降低了动脉粥样硬化性心血管疾病患者的卒中风险，FOURIER试验中，卒中HR 为0.79（95%CI 0.66至0.95）；ODYSSEY试验中，致死或非致死缺血性卒中的HR 为0.73（95%CI 0.57至0.93）。一项Meta分析，纳入包含这些试验在内的11项RCTs（大多为冠状动脉疾病患者的二级预防试验），分析报告达到LDL-C<1.8mmol/L与缺血性卒中风险显著降低相关（RR 0.77，95%CI 0.69至0.85）。

对于LDL-C水平高于1.8mmol/L的卒中患者，建议接受强化治疗以使LDL-C达标，从而降低主要心血管事件的风险。（证据等级1B；推荐强度B）

对于卒中患者，SPARCL试验纳入4731名1-6个月前发生过卒中或短暂性脑缺血发作、LDL-C 2.6-4.9mmol/L、无已知冠状动脉疾病的参与者，观察接受高剂量阿托伐他汀治疗的患者心血管风险显著降低，包括急性冠脉事件风险（HR 0.65，95%CI 0.50至0.84）、血运重建需求（HR 0.55，95%CI 0.43至0.72）和非致死性心梗风险（HR 0.51，95%CI 0.35至0.74）。他汀治疗组平均LDL-C达到约1.9mmol/L。SPARCL试验的事后分析表明，与LDL-C维持在≧2.6mmol/L相比，LDL-C<1.8mmol/L的患者发生主要冠脉事件的风险显著更低（HR 0.64，95%CI 0.45至0.91）。

平行分组试验“Treat Stroke to Target”纳入2860名3个月内发生缺血性卒中或15天内短暂性脑缺血发作的患者，随机分配至LDL-C低目标组（<1.8mmol/L）或高目标组（2.3-2.8mmol/L）。复合主要结局为主要心血管事件，包括缺血性卒中、心梗、导致紧急冠脉或颈动脉血运重建的新症状，或心血管死亡。基线平均LDL-C水平为3.5mmol/L，低目标组达到的平均LDL-C水平为1.7mmol/L，高目标组为2.5mmol/L。低目标组患者发生主要心血管事件的风险较低（HR 0.78，95%CI 0.61至0.98）。

高质量证据支持使用降脂治疗降低卒中和心血管疾病风险。