一例超高Cobb角脊柱侧弯患者髋部手术麻醉实战总结（附新青年麻醉AI解读）|世界关节炎日|全身麻醉|畸形|穿刺|脊柱侧弯|脊髓|髋部手术

珍稀动物保护日

珍爱动物人人有责

珍稀动物保护日

珍爱动物人人有责

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

冬日微醺

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

髋部骨折合并重度脊柱侧弯老年患者行超声引导下腰-硬联合麻醉一例

苟虎星程明华

汕头大学医学院第一附属医院揭阳浩泽医院麻醉科

通信作者：苟虎星

Email: 742429244@qq.com

患者，男，65岁，168 cm，74 kg，BMI 26.2 kg/m2。因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限3 h”入院。既往脊髓灰质炎病史60年；高血压病史10年，规律服用硝苯地平，未监测血压；慢性阻塞性肺疾病史5年；吸烟史40年，每日5~7支，偶有咳嗽、咳痰；鼾症史，未有憋醒等症状。患者摔伤前活动当量＜4 METs，心功能Ⅱ级。查体：体温 36.7 ℃，HR 105次/分，BP 158/90 mmHg，RR 21次/分。气道评估：张口度2 cm，Mallampati分级Ⅳ级，甲颏距离4 cm，颈短，头后仰受限。左髋部压痛（+）、叩击痛（+），左下肢肌肉萎缩，肌力较差，左踝关节畸形，可见左足内翻。CT：胸廓不对称、慢支、肺气肿、脊柱S形重度侧弯畸形，腰椎左侧弯；左股骨粗隆间粉碎性骨折，周围软组织肿胀。测量脊柱Cobb角＞90°（图1）。心脏超声：射血分数75%，中度肺动脉高压（54 mmHg）。术前诊断：（1）左侧股骨粗隆间骨折；（2）高血压病Ⅲ级（高危）；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）脊髓灰质炎史；（5）重度脊柱侧弯。拟在超声引导腰-硬联合麻醉下行“股骨髓内钉闭合内固定术”。

患者入室后HR 110次/分，BP 174/108 mmHg，SpO2 96%。给予鼻导管吸氧，静脉滴注对乙酰氨基酚500 mg预防性镇痛，局麻下行左桡动脉穿刺置管，有创血压为184/98 mmHg。在超声引导下使用高频线阵探头行左侧髂筋膜阻滞，给予0.25%罗哌卡因30 ml。起效后改右侧卧位，使用低频凸阵探头采用椎板间隙定位法，超声从骶骨处沿脊柱中线向头侧扫查，首先找到头低足高的高回声弧形线状影，即骶骨，缓慢向头侧移动，识别到第1个出现前后复合体的为L5—S1椎板间隙，以此类推，分别从脊柱中线的凸侧和凹侧定位L4-5、L3-4、L2-3椎板间隙，选择凸侧前后复合体清晰的L3-4椎板间隙作为穿刺点，测量穿刺深度约6 cm。皮肤消毒铺无菌巾，超声探头套无菌套膜，选择L3-4椎板间隙为穿刺位置（即脊柱中线旁开2 cm），旁矢状斜位穿刺入路（图2），右手持超声探头，局麻后使用18号硬膜外穿刺针平面内入路缓慢进针，进针至后复合体上缘（距离穿刺入路皮肤5 cm）时接玻璃注射器（使用阻力消失法），改双手操作，盲探进针，缓慢进针至6.0 cm后突破黄韧带，阻力消失，硬膜外负压明显，拔除针芯，使用26号腰麻针进行针内穿刺，硬脊膜突破感明显，拔除针芯后可见清亮的脑脊液缓慢流出，回抽通畅后20 s推注0.5%罗哌卡因2 ml（等比重）。随后在硬膜外向头端留置导管4 cm，回抽无血及脑脊液后固定导管。15 min后测试平面在T10，获得满意的手术麻醉平面，未出现明显的循环波动。术中患者HR维持在60～78次/分，BP 125～140/62～75 mmHg，SpO2 96%～99%，手术时间1 h。术后采用静脉镇痛泵，镇痛泵配方为氢吗啡酮6 mg+托烷司琼10 mg+生理盐水92 ml，总量100 ml，背景剂量2.0 ml/h。术后随访镇痛效果良好，恢复顺利，并于术后第3天顺利出院，无任何神经并发症发生。

讨论脊柱侧弯是一种常见的脊柱畸形，是指脊柱在冠状、矢状和轴位上偏离，形成带有一个或多个曲度的三维脊柱畸形，可导致严重的外观异常和功能障碍。本例患者合并脊髓灰质炎，属于脊髓灰质炎后遗症引起的重度脊柱侧弯。脊柱侧弯使患者胸廓畸形，胸廓大小及高度的改变，肋间距凹侧缩小，凸侧加大，导致胸廓扩张受限，引发患者出现限制性通气障碍，长期缺氧。对于髋部骨折患者而言，早期采用手术方式进行治疗，可有效改善患者下肢功能，能帮助患者尽早康复，且手术治疗可降低相关并发症。老年髋部骨折患者，由于其身体素质低下，对疼痛的全身耐受性差，故选择安全、可靠的麻醉方式，具有重要意义。目前髋部骨折的患者麻醉方式选择多以椎管内麻醉或者全麻联合神经阻滞的方式为主[1]。选择气管插管全身麻醉，可能会面临困难气道、术中血流动力学剧烈变化、术后拔管困难、低氧血症及肺部并发症发生率增加等风险。本例患者术前合并重度脊柱侧弯、慢性阻塞性肺疾病史，术后肺部并发症发生率可能较高。神经阻滞在髋部骨折手术后镇痛方面具有显著的优势[2]，但选择神经阻滞麻醉进行髋部手术，麻醉操作及起效时间较长[3]，阻滞不全的发生率较高，往往需要复合静脉麻醉药物。本例患者存在困难气道，静脉麻醉药物使用过多可能会出现呼吸抑制、气道阻塞等呼吸系统并发症，导致气道管理困难，影响手术进程，被迫改全身麻醉。腰-硬联合麻醉起效快、效果确切，用药量少，阻滞不全发生率低，同时对呼吸循环系统较全身麻醉小，且术后并发症（如术后谵妄、肺不张）发生率低[4]，故本例患者选择实施腰-硬联合麻醉。

对于合并重度脊柱侧弯、慢性阻塞性肺疾病的患者，应控制好麻醉阻滞平面，髋部骨折控制在T10以下即可完成手术，减少因平面过高导致患者出现呼吸困难、低氧血症等并发症。椎管内麻醉前摆体位往往会造成患者疼痛加剧，导致血流动力学变化明显，同时考虑到术后多模式镇痛，本例患者在麻醉前进行了超声引导下髂筋膜阻滞缓解疼痛，所以综合考虑为本例患者实施腰-硬联合麻醉+髂筋膜阻滞的麻醉方式。但是脊柱侧弯会导致椎体的旋转和侧弯，这些改变可能会导致椎管内麻醉穿刺变得困难，影响椎管内麻醉的实施，并且影响麻醉药物的扩散，导致麻醉起效时间延长及局麻药用量增加等风险。本例患者三维重建提示存在重度脊柱侧弯、腰椎左侧弯，腰-硬联合麻醉穿刺的难度增大、失败率增高。若发生麻醉失败或阻滞不全，可考虑进行神经阻滞（腰丛神经阻滞+骶丛神经阻滞+T12—L1胸椎旁神经阻滞）的麻醉方式补救[5]，同时做好困难气道（可视喉镜、可视软镜、环甲膜穿刺套件、经鼻高流量氧疗仪）和全麻药物的准备。

椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式，尤其对于合并有呼吸循环系统疾病的患者具有一定的优势。传统手法定位是椎管内麻醉中常用的定位方法，然而其准确度受患者可触及的骨性标志清晰程度及脊柱解剖特点限制。老年髋部骨折患者因体位限制、椎间隙变窄、韧带钙化、关节增生、腰椎骶化等问题，椎管内麻醉穿刺的难度增大，失败率增高。脊柱侧弯患者行椎管内麻醉可能存在椎间隙定位错误、穿刺针偏离中线、脊髓终止位置异常、黄韧带中线融合不良等引起脊髓神经机械损伤的危险因素。随着超声可视化技术的不断发展，超声在椎管内麻醉的应用越发广泛，使得椎管内麻醉的安全性与成功率得到了提高[6]。超声引导技术可预判穿刺的困难程度，进行穿刺点定位，指导穿刺方向和角度，预估穿刺深度，实时显示穿刺路径，观察麻醉药物扩散情况，提高椎管内穿刺的准确率与成功率[7]。超声引导下椎管内穿刺入路主要有３种：旁矢状斜位、短轴位和斜轴位入路，其中旁矢状斜位和短轴入路的应用较广泛。旁矢状斜位入路因具有较好的成像质量，是目前常用的引导入路，但对体位要求较高（右利手的操作者需要患者左侧卧位）[8]。短轴入路则是在旁正中轴位棘突间隙平面进行实时引导穿刺，这种入路对患者体位的要求较低，但该技术对于存在椎间隙变窄、韧带钙化、关节增生的老年患者往往失败率较高。本例老年患者存在重度脊柱侧弯，因此采用超声成像质量较好的旁矢状斜位入路，通过超声显像技术确定凸侧和凹侧L3-4椎板间隙，定位穿刺点，测量穿刺深度、穿刺角度，观察椎管内结构，因凸侧椎板间隙和硬膜外间隙较凹侧更宽，使得超声显影下凸侧前后复合体更加清晰，因此选择凸侧前后复合体清晰的L3-4椎板间隙，成功的为患者实施了腰-硬联合麻醉。但老年人因退行性病变、韧带钙化、脊柱旋转畸形等原因可能致超声显影差（如前后复合体），且超声实时引导对操作者技术要求高，需具备较为丰富的超声引导临床经验，使超声实时引导技术在重度脊柱侧弯的患者中的应用受到一定限制。

综上所述，超声实时引导技术是一种有价值的技术，尤其对于术前合并困难气道及肺功能障碍的患者，实施精准化操作为患者的舒适性及安全性提供更多的保障。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.023

新青年麻醉AI解读

该病例展示了一例极具挑战性的老年骨科手术麻醉管理，其核心难点在于

重度脊柱侧弯合并脊髓灰质炎后遗症导致的复杂气道与椎管内解剖变异。以下从病理生理机制、临床决策逻辑及关键技术细节三个维度进行深度剖析。

病理生理与解剖变异的交互影响

患者既往脊髓灰质炎病史60年，导致左下肢肌肉萎缩、足内翻及胸廓不对称。脊髓灰质炎病毒主要侵犯脊髓前角运动神经元，造成支配肌群失神经性萎缩。这种长期的肌力失衡不仅导致肢体畸形，更引发了继发性的重度脊柱侧弯（Cobb角＞90°）。

重度脊柱侧弯对麻醉的影响是全身性的：

1.呼吸系统：胸廓畸形限制了肺扩张，结合患者原有的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和吸烟史，导致限制性通气功能障碍与阻塞性通气功能障碍并存。心脏超声提示的中度肺动脉高压（54mmHg）正是长期低氧性肺血管收缩及胸廓畸形压迫肺血管的结果，这显著增加了围术期右心衰竭的风险。

2.椎管内解剖：S形重度侧弯导致椎管走向扭曲，棘突旋转，椎板间隙在矢状面和冠状面上均发生严重位移。常规体表标志（如髂嵴连线对应L4棘突）在此类患者中完全失效。此外，脊髓灰质炎后遗症可能导致脊髓本身存在萎缩或粘连，硬膜外腔隙可能因纤维化而变得狭窄或不连续，增加了穿刺难度和神经损伤风险。

3.气道评估：患者Mallampati分级Ⅳ级，张口度仅2cm，甲颏距离4cm，颈短且头后仰受限。这提示存在严重的困难气道。虽然本例选择了椎管内麻醉，但必须警惕镇静过深诱发上呼吸道梗阻或需紧急转为全身麻醉时的插管失败风险。

麻醉方式选择的决策逻辑

面对如此复杂的病例，选择超声引导下的腰-硬联合麻醉（CSEA）而非全身麻醉，体现了基于风险收益比的精准决策：

规避气道风险：患者属于预期困难气道，全麻诱导后可能出现面罩通气困难及插管失败，尤其在俯卧位或侧卧位手术体位下，气道管理难度呈指数级上升。椎管内麻醉保留了患者的自主呼吸和气道反射，从根本上规避了“不能插管、不能通气”的致命风险。

血流动力学稳定性：患者虽有高血压和肺动脉高压，但心功能尚可（EF 75%）。相比全麻药物对心肌的抑制及正压通气对回心血量的影响，椎管内麻醉通过阻滞交感神经，虽可能引起血管扩张，但在可控范围内，且避免了气管插管带来的强烈应激反应（心率增快、血压飙升），有利于降低心肌耗氧。

术后康复优势：椎管内麻醉提供了完善的术后镇痛基础，减少了阿片类药物用量，有利于早期活动，降低下肢深静脉血栓形成风险，这对老年髋部骨折患者至关重要。

关键技术实施与机制解析

本例成功的关键在于超声可视化技术对解剖变异的实时修正。

1. 超声引导穿刺策略

常规盲探法在此类患者中几乎必然失败。操作者采用了旁矢状斜位入路（Paramedian Oblique Approach），这是处理脊柱侧弯的金标准技术之一。

扫描定位：利用低频凸阵探头从骶骨向头侧扫查，识别“前后复合体”（Posterior Complex，即黄韧带-硬脊膜-后蛛网膜下腔的高回声界面）。在侧弯患者中，必须分别从脊柱的凸侧和凹侧进行扫描，因为凹侧椎板间隙往往重叠闭合，而凸侧间隙相对张开。本例选择凸侧L3-4间隙，利用了侧弯造成的几何学优势。

进针路径：平面内进针允许全程可视针尖。由于棘突旋转，正中入路会被骨性结构阻挡，旁矢状入路避开了棘突和椎板的遮挡，直接指向椎板间隙。

深度预判：超声测量皮肤至硬膜外腔深度约6 cm，为进针提供了精确标尺，防止进针过深损伤脊髓（尽管成人脊髓终止于L1-2，但侧弯可能导致脊髓位置相对改变）。

2. 药理学管理

预防性镇痛：术前静脉滴注对乙酰氨基酚，通过中枢COX抑制作用，减少术后疼痛敏化，体现了多模式镇痛理念。

局麻药选择：使用0.5%罗哌卡因2ml行蛛网膜下腔阻滞。罗哌卡因具有感觉 - 运动分离特性，且心脏毒性较低，适合合并心血管疾病的老年患者。等比重液有助于限制阻滞平面过度扩散，避免高位阻滞导致呼吸抑制。

硬膜外导管：留置导管用于术后持续镇痛，配方中含氢吗啡酮（强效阿片受体激动剂）和托烷司琼（5-HT3受体拮抗剂），既保证了镇痛效能，又预防了阿片类药物常见的恶心呕吐副作用。

普惠赋能，触手可及

为了直观展示此类复杂病例的决策与执行逻辑，特构建以下临床思维流程图：