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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第118篇文章。
撰文 | 边平达
每次回想起8年来所受病痛的折磨、求医的艰辛，71岁的张师傅（化名）仍会红了眼眶！那么，这是怎么一回事呢？最后又是如何找到病根的呢？
四处求医的八年
张师傅年轻时从事车间机床维修，退休后一直做保安，没有乙型肝炎、高血压、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤等病史[1]。
8年前，张师傅在无明显诱因下开始出现下楼困难（脚迈不开），到某医院名医馆接受膏药外贴治疗（每周去1次）2年余，效果不佳。
6年前，张师傅开始出现明显步态改变，并伴有腰背疼痛，到某大学附属医院骨科门诊就诊，骨密度检查发现骨质疏松（其中股骨颈骨密度T值为-4.1），予静脉滴注唑来膦酸（一种抗骨质疏松药），但症状不仅没有明显缓解，反而有所加重。
随后，张师傅入住该院内分泌科病房，住院期间多次检测发现血磷降低（最低0.23mmol/L，参考值为0.85-1.51mmol/L）。医生考虑张师傅体内长了一种促使磷排出的肿瘤，故建议其去上海某医院接受18F-奥曲肽PET/CT检查。
遗憾的是，经18F-奥曲肽PET/CT检查未发现肿瘤。内分泌科医生认为，既然没有找到肿瘤，只能购买磷酸氢二钠和磷酸二氢钠，按配方配制中性磷酸盐缓冲液后服用[2]。
六年来，尽管张师傅坚持服用磷酸盐制剂，但其行走障碍、腰背疼痛逐渐加重。1年前开始出现站立时双腿发抖，除了扶着墙和家具就厕、吃饭外，基本上躺在床上。3月前，张师傅在夜间就厕时不慎跌倒，磁共振检查示胸11、腰2椎体新鲜压缩性骨折，胸9-10、胸12-腰1椎体轻度楔形变。
莫非根源在肾脏？
张师傅未曾服用阿德福韦酯类药物，故可排除药物引起的低磷骨软化。张师傅的全外显子测序未见明显异常，故可排除基因突变引起的低磷骨软化。
从张师傅近年来的检测中发现，其尿乙酰氨基糖苷酶、α1微球蛋白/肌酐、β2微球蛋白/肌酐增高，尿磷排泄分数增加（36%），且伴尿糖增高（++++），提示张师傅存在近段肾小管受损。
但张师傅多次血气分析检测未见明显酸碱失衡，标准碱剩余在正常范围，且抗核抗体等检查未见异常，因此不支持范可尼综合征。那么，导致张师傅肾小管损伤和低磷血症的根源到底是什么呢？
68Ga-DotatatePET/CT检查揪出“真凶”
虽然张师傅在6年前曾接受18F-奥曲肽PET/CT检查，但可能是因为当时肿瘤较小或18F-奥曲肽PET/CT检查敏感性较低而没有发现肿瘤，故建议其接受对罕见神经内分泌肿瘤检测更敏感的68Ga-DotatatePET/CT检查[3]。
张师傅再去上海接受68Ga-DotatatePET/CT检查，发现患者左侧枕骨髁处局部放射性摄取异常增高，摄取范围约1.4cm×1.4cm（标准摄取最大值为9.3）。颅底薄层CT平扫发现寰椎左侧骨质破坏；颅底薄层磁共振增强发现寰椎左侧异常信号灶，不除外肿瘤性病变可能。故接受寰椎左侧肿瘤切除术，术后病理切片示：“（寰椎）卵圆形细胞肿瘤，伴见破骨细胞样巨细胞，间质富含血管，考虑磷酸盐尿性间叶肿瘤”。
术后1天复查，张师傅的血磷从术前0.39mmol/L上升到0.50mmol/L，术后5天血磷上升至0.68mmol/L。术后2周复查，张师傅的血磷正常（1.06mmol/L）、尿磷排泄分数正常（5%）、尿糖（+）。
磷酸盐尿性间叶肿瘤可分泌成纤维生长因子-23，促进尿磷排出，使新形成的骨基质无法正常矿化，从而出现行走障碍、骨痛，甚至骨折。由于该病极为罕见（发病率低于1.3/100万），因而极易误诊误治。手术切除是治愈该病的唯一方法，如能及早诊断且完整切除肿瘤，血磷常在术后数天到几周内恢复正常，下肢肌力会在半年到1年内明显改善，丧失的行走能力可恢复[4]。
如果你或家人有以下情况，记得来内分泌科检查一下：①长期不明原因的骨痛、行走困难，尤其是反复治疗无效；②血磷持续偏低；③同时有尿糖阳性或骨质疏松。因为这可能是肾脏“漏磷”导致的骨软化，其背后的原因，有时是一颗可以手术切除的罕见肿瘤。找到它，就有治愈的希望[1]！
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参考资料：
[1]边平达.骨质疏松门诊故事［M］.北京：人民卫生出版社，2025.
[2]中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟.低磷性佝偻病/骨软化症诊治实践指南[J].中华内分泌代谢杂志，2024,40（6）：462-469.
[3]林禹，高华萍，石洪成.18F－FDG与68Ga－DOTATATE全身PET/CT显像在神经内分泌肿瘤中的价值[J].中华核医学与分子影像杂志,2023,43(11): 644-648.
[4]Bosman A,Palermo A,Vanderhulst J,et al.Tumor-induced osteomalcia:a systematic literature review of 895 cases[J].Calcif Tissue Int,2022,111(4):367-379.
责任编辑丨蕾蕾
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