医疗机构怠于提供病历的民事责任认定规则解析|公立医疗机构|民事责任|病历书写基本规范|院方

陕西浩公律师事务所民商事研究院文章/张向勃

在医疗损害责任纠纷中，当医疗机构怠于提供或妥善保管病历资料，导致医疗过错、因果关系无法通过司法鉴定予以明确时，患者如何突破举证困境，向医疗机构主张过错推定及赔偿责任，即构成医疗机构怠于提供病历责任纠纷。此类纠纷关涉患者知情权保障、医疗诉讼武器平等与真实发现，事实查明依赖推定规则，举证责任存在动态转换，是当前民事侵权审判与医患纠纷化解的难点之一。结合《中华人民共和国民法典》及最高人民法院相关司法解释，对医疗机构怠于提供病历的民事责任认定规则进行解析。

一、典型案例引入

参考案例：刘某诉新田县康福专科医院医疗损害责任纠纷案——违反病历记载义务导致鉴定不能的过错推定范式

案号：湖南省新田县人民法院（2015）新法民一初字第368号

案情背景：

2012年，3岁男孩刘某先后两次在新田县康福专科医院接受疝修补术。2013年，刘某在湖南省儿童医院就诊时被诊断为双侧输精管缺如，构成六级伤残。刘某母亲认为儿子伤残系康福医院手术所致，遂要求院方赔偿。康福医院则认为刘某双侧输精管缺如系先天性原因所致，非手术损伤。2015年5月，刘某向新田县人民法院起诉，要求康福医院赔偿损失188210元，并申请法院委托进行医疗损害责任司法鉴定。然而，因康福医院对刘某两次手术情况未作记录，不能提供手术病历，导致司法鉴定机构无法进行鉴定。

争议焦点：

医疗机构违反病历记载义务，对患者手术情况未作记录、不能提供手术病历，致使医疗损害责任司法鉴定无法进行时，败诉风险应由何方承担？医疗机构是否应当承担赔偿责任？

裁判结果与理由：

新田县人民法院经审理认为，康福医院在对刘某施行疝修补术诊疗中，违反病历制作、保管、提供义务，明显存在过错，判决康福医院赔偿刘某医疗费、残疾赔偿金等损失145800元。判决后，原被告双方均未上诉。

法院在该案的评析中指出，手术记录是医疗机构行手术诊疗的强制性规范，《病历书写基本规范》第二十二条规定手术记录应在术后24小时内完成，《侵权责任法》第六十一条亦规定医疗机构负有妥善保管病历资料的法定义务。康福医院不遵守诊疗规范，违反病历记载义务，导致因无病历鉴定材料而无法进行司法鉴定，造成刘某输精管缺如的原因无法查明。根据《侵权责任法》第五十八条关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”推定医疗机构有过错的规定，可推定康福医院有过错，应承担相应赔偿责任。

二、核心法律规则体系解析

《中华人民共和国民法典》侵权责任编及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，共同构建了以“过错推定”为核心的病历提供义务责任体系，覆盖病历形成保管、纠纷发生后提供、举证妨碍救济的全链条规则。

（一）程序规则要点

诉讼管辖与当事人确定

患者提起医疗损害责任之诉，管辖一般依据侵权行为地或被告住所地确定。实务中，诉讼结构通常表现为患者为原告，医疗机构为被告；若涉及会诊、转诊等多个医疗机构，可将相关机构列为共同被告，以查明病历在各环节的保管与提供情况。患者可在诉前或诉中申请封存病历，并利用病历复制、封存记录作为医疗机构“怠于提供”的初步证据。

医疗损害鉴定与举证衔接

患者申请医疗损害鉴定，是明确诊疗过错及因果关系的关键路径。若因医疗机构不提供病历或病历存在缺失、篡改，导致鉴定机构无法受理或出具明确意见，则构成举证妨碍。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条明确，患者依法申请医疗机构提交病历资料，医疗机构无正当理由不提交的，人民法院可以推定患者主张的诊疗过错及因果关系成立。病历封存笔录、鉴定机构退回说明、法院责令提交而拒不提交的笔录，均构成推定过错的核心证据。如刘某、周某诉淮北某医院案中，鉴定机构以“现有材料中未见病程记录”为由不予受理，法院即据此认定鉴定不能的后果应由院方承担。

举证责任动态转换与抗辩

在病历缺失导致鉴定不能时，法律直接推定医疗行为存在过错及与损害后果之间的因果关系，实行举证责任转移。患者仅需证明：一、与医疗机构存在诊疗关系；二、遭受了实际损害；三、医疗机构存在无正当理由不提供病历、病历不完整或遗失等情形。此时，医疗机构若主张不承担责任，须举证证明其诊疗行为无过错，或证明病历缺失系不可抗力、患者自身原因或第三方过错等客观原因所致，且该缺失并非出于其懈怠。仅以“病历内部管理不善”为由抗辩，通常不构成有效免责事由。

（二）实体权利审查标准

《民法典》第一千二百二十二条、第一千二百一十八条及相关司法解释，针对“怠于提供病历”设定了多层次审查标准：

病历保管与提供义务的认定——核心义务来源

医疗机构对门（急）诊病历和住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等，负有法定的妥善保管与依申请提供义务。审查要点包括：其一，是否存在客观缺失——经封存、调取程序，能够确认某类法定病历客观不存在；其二，缺失是否具有正当理由——如因不可抗力损毁且有完整记录佐证、患者自身拒绝相关检查并签字确认无该记录等；其三，是否存在隐匿或拒不提供行为——纠纷发生后，无正当理由拒绝患者复制、封存病历，或法院责令提交仍不提交的，直接构成怠于提供。在刘某诉康福医院案中，医院对两次手术情况均未作记录，属于典型的违反病历记载义务，法院据此推定其存在过错。

过错推定的适用与推翻标准

一旦认定医疗机构存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料等行为，即推定诊疗活动存在过错，且该过错与患者损害存在因果关系。医疗机构的推翻路径极为严格，须同时达到：其一，证明病历缺失并不影响对诊疗核心环节的评价；其二，提供其他确凿证据（如手术录像、实时监护数据、多学科会诊记录等）证明诊疗行为完全符合诊疗规范，不存在过错。仅通过医学文献推论或当事人陈述，不足以推翻推定。

多机构情形的责任划分

患者先后在多家医疗机构就诊，且病历缺失无法查明具体环节过错时，各机构对各自保管病历的完整性负责。若因某机构未提供病历导致整个诊疗链条的鉴定无法进行，该机构应承担主要或全部责任；若各机构均存在不同程度的病历缺失，法院可结合各自过错程度、原因力大小，判令承担按份责任，在难以区分时，可判令承担连带责任，以最大限度保护患者权益。