全身麻醉下甲状腺手术中恶性高热成功救治一例|全身麻醉|危象|恶性高热|治疗|甲亢|甲状腺手术

陈太新1、董永良1、柳垂亮1

1佛山复星禅诚医院麻醉科佛山 528000

全身麻醉下甲状腺⼿术中恶性⾼热成功救治⼀例

摘要

（1）病史摘要：患者女，34岁，拟行左侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术。既往体健，否认麻醉手术史及家族史。（2）症状体征：术中9:25突发呼气末二氧化碳（ETCO2）急剧升高至75mmHg、心率增快，随后体温快速上升至40.2℃, 伴肌肉僵直。（3）诊断方法：根据ETCO2异常升高合并体温快速上升的典型表现，结合吸入麻醉药使用史，临床疑诊恶性高热（malignant hyperthermia，MH）。（4）治疗方法：立即停用七氟烷，改为全凭静脉麻醉（TIVA）；给予丹曲林钠80mg静脉滴注，后续追加40mg维持；联合冰帽、颈部及腋窝冰袋、大动脉冰敷等多模式物理降温；建立有创血流动力学监测。（5）临床转归：丹曲林钠给药后5分钟生命体征趋于改善，手术成功完成，术后恢复良好。出院后家系基因检测证实患者RYR1基因突变，父亲及亲弟均携带相同突变。丹曲林钠给药距MH发作约50分钟，属中等时间窗，最终获得良好转归。

关键词：恶性高热；全身麻醉；七氟烷；丹曲林钠；甲状腺手术；RYR1基因

引言

恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是麻醉期间最严重的并发症之一，是在遗传易感个体中，由挥发性吸入麻醉药和（或）去极化肌松药琥珀酰胆碱触发的骨骼肌细胞钙离子调节障碍性疾病。其特征为骨骼肌细胞内钙离子异常升高，引起骨骼肌强直性收缩、代谢率急剧增加、高热及多器官功能障碍[1] 。国内文献报道我国MH病死率高达73.5%[2]。早期识别、及时停用诱发药物及尽早使用丹曲林钠（dantrolene）是改善预后的关键。

甲状腺手术是普通外科常见手术类型，常采用吸入全身麻醉维持，而一旦发生MH，极易与甲状腺危象、麻醉深度过浅等常见并发症混淆，临床鉴别诊断存在一定难度。本病例为拟行甲状腺手术患者在麻醉维持过程中突发MH，因麻醉医师观察仔细、判断准确、处置及时，最终获得成功救治，现报道如下。

临床资料

2.1 一般资料

患者，女，34 岁，汉族，身高158cm，体重50kg，BMI 20.0kg/m2。主诉：体检发现甲状腺结节2月余。

现病史：患者于2024年4月8日入院，2月前外院体检发现甲状腺结节，无心悸、多汗、手颤等甲亢症状，无声音嘶哑、吞咽困难等压迫症状。复查甲状腺彩超提示：甲状腺左叶结节（TI- RADS 4类），门诊以" 甲状腺结节"收入院。

既往史：平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病、心脏病、精神疾病史。否认麻醉手术史、输血史及外伤史。否认药物及食物过敏史。

家族史：否认麻醉不良反应家族史，否认家族性骨骼肌疾病史，否认近亲术中或术后不明原因死亡史。

术前诊断：（1）甲状腺结节（左侧）；（2）甲状腺功能异常（亚临床甲亢，TRAb阳性）。

拟施手术：左侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术。

2.2 检查

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均在正常范围。甲状腺功能：TSH 0.35mIU/L（参考值0.27~4.2），FT3、FT4正常，TRAb阳性。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线：心肺未见明显异常。

术中监测：持续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、呼气末二氧化碳（ETCO2）、体温。MH发作后建立有创动脉血压监测及中心静脉压监测。

术中血气分析（关键时间点）：

（1）09:25（MH发作时）：pH 7.362，pCO2 48.5mmHg，pO2 412 mmHg，K+ 6.75mmol/L，Lac 3.7mmol/L；

（2）10:31（丹曲林钠给药后）：pH 7.405，pCO2 42.3mmHg，pO2 437mmHg，K+ 7.07mmol/L （峰值），Lac 4.3mmol/L；

（3）11:49（手术结束前）：pH 7.459，pCO2 38.6mmHg，pO2 389mmHg，K+ 4.52mmol/L， Lac 3.1mmol/L。

图1 术中血气分析动态变化趋势图

2.3 诊断与鉴别诊断

临床诊断：恶性高热（术中发作）。

诊断依据：（1）ETCO2急剧升高：9:25从39mmHg骤升至75mmHg，5分钟内升高36mmHg；（2）体温快速上升：20分钟内从38.6℃升至40.2℃；（3）心动过速：心率从78次/分升至130次/分；（4）肌肉僵直：10:00行颈内静脉穿刺时发现；（5）高钾血症：K+最高7.07mmol/L；（6）诱因明确：七氟烷吸入麻醉维持。

鉴别诊断：（1）甲状腺危象：患者虽有亚临床甲亢（TSH降低、TRAb阳性），但FT3、FT4正常，且无甲亢病史，不支持该诊断；（2）麻醉过浅：加深麻醉后ETCO2未改善，且体温不会快速上升，可排除。

2.4 治疗

麻醉诱导与维持：08:25麻醉开始，丙泊酚2.0mg/kg、顺阿曲库铵 0.15mg/kg、舒芬太尼0.4µg/kg 静脉诱导；08:30气管插管（7.0#加强型气管导管），机械通气（VT 450mL，RR 12次/分，FiO2 50%）；08:35七氟烷吸入麻醉维持（呼气末浓度1.5%~2.0%）。09:00手术开始。

MH发作与抢救经过：

09:25 ETCO2从基线39mmHg骤升至75mmHg（升高92.3%），HR从78次/分升至130次/分；立即加深麻醉（七氟烷浓度调至3.0%），调整呼吸参数（RR增至16次/分），ETCO2下降不明显（5分钟内未改善）。

09:35 暂停手术，检查麻醉机管路，确认管路正常；触诊额部体温无明显升高。

09:40 ETCO2 81mmHg（峰值），呼叫上级麻醉医师；体温枪检测体温 38.6℃。

09:50 体温39.2℃（20分钟内升高0.6℃) , ETCO2 76mmHg，初步诊断恶性高热，通知手术医师；立即停用七氟烷，改全凭静脉麻醉（TIVA，丙泊酚4~6mg/kg/h+瑞芬太尼0.1~0.2µg/kg/min）维持。

10:00 体温40.2℃（峰值），ETCO2 69mmHg；建立有创动脉血压监测（左侧桡动脉），行右颈内静脉穿刺置管（发现患者肌肉僵直，穿刺阻力明显增加）。

10:15 确诊恶性高热；启动多模式物理降温：冰帽覆盖头部、颈部及腋窝冰袋各2个、腹股沟大动脉冰敷；注射用丹曲林钠80mg静脉滴注（10:15~10:25，滴注时间10分钟）。

10:20 生命体征趋于改善，HR从130次/分降至95次/分（下降26.9%）。

10:25 丹曲林钠40mg静脉维持；继续物理降温。

10:30 体温39.8℃（峰值后开始下降），SpO2 99%，HR 95bpm，MAP 75mmHg。

10:55 体温38.2℃（较峰值下降2.0℃) , ETCO2 44mmHg（接近基线），生命体征稳定。

11:00 与家属充分沟通病情，获得知情同意后继续完成手术（甲状腺癌扩大根治术）。

11:25 手术结束（实际手术时间02:25:00）。

12:31 麻醉结束（麻醉总时长04:06:00）。

12:35 患者清醒，拔除气管导管，转PACU。

图 2 术中生命体征趋势图

图3 恶性高热发作与抢救时间轴

2.5 治疗结果与随访

PACU：患者 12:35入PACU，意识清醒，GCS 15分，气管导管已拔除，生命体征平稳。

术后实验室检查（2024-04-11，术后第1天）：CK 698U/L (↑↑ , 参考值40~200U/L），提示横纹肌溶解；肝功能正常。

出院诊断：（1）甲状腺乳头状癌（左侧，pT1aN0M0）；（2）甲状腺结节；（3）恶性高热（术中）。

随访：出院时间2024年4月15日（术后第5天），一般情况良好。随访1个月，规律服用左甲状腺素钠片，复查 CK恢复正常。建议患者及直系亲属进行RYR1基因检测以明确遗传易感性。

基因检测结果（家系分析）：患者术后行RYR1基因检测，结果显示存在已知致病变异（c.6538C>T，p.Arg2180Cys）。进一步对患者直系亲属进行基因检测验证，结果显示：患者父亲、亲弟均携带相同RYR1基因突变，临床表现阳性；其余家属基因检测结果均为阴性，提示该突变为父系遗传（图4）。

图4 患者RYR1基因突变检测结果

3.1 七氟烷诱发 MH 的机制及临床报道

七氟烷作为挥发性吸入麻醉药，通过激活骨骼肌兰尼碱受体1（RyR1）通道诱发恶性高热。其分子机制为：七氟烷与RyR1通道特定位点结合后，引起通道构象改变，导致肌浆网Ca2+大量释放至胞质，胞质Ca2+浓度异常升高触发肌肉持续收缩、代谢率急剧增加及产热增多，形成正反馈环路[3-4]。

根据2021年欧洲恶性高热研究组（EMHG）发布的指南[5]。研究表明，七氟烷在MH易感个体中的触发阈值显著低于正常人群，且触发效应呈剂量依赖性[5]。

临床报道方面，国内外文献均有七氟烷诱发MH的病例报告。Rosenberg等[1]综述指出，七氟烷是MH最常见的触发药物之一，占所有MH发作的60%以上。国内学者报道的MH病例中，七氟烷诱发者约占55%~70%[2]。本例患者在七氟烷维持约50分钟后出现典型MH发作，与文献报道的发作时间窗相符。值得注意的是，本例患者同时合并亚临床甲亢（TSH降低、TRAb阳性），虽未出现甲状腺危象，但甲亢状态可能通过增加基础代谢率而加重MH的临床表现，这一特点在本病例中具有一定特殊性。

3.2 MH发病机制的分子基础

恶性高热已被证实与骨骼肌兰尼碱受体（RyR1）基因突变密切相关。RyR1是骨骼肌肌浆网上最重要的钙释放通道，参与肌肉收缩的兴奋-收缩偶联过程。在MH易感个体中，RyR1通道对挥发性麻醉药异常敏感，导致Ca2+大量释放且无法有效再摄取，形成正反馈环路，最终导致骨骼肌持续强直收缩、ATP耗竭及细胞坏死[6-7]。

研究表明，RYR1基因突变是MH最常见的遗传学病因，约占所有MH病例的70%~80%[8]。本例患者通过基因检测确认存在已知致病变异c.6538C>T（p.Arg2180Cys），该突变已被多个研究证实与MH发病密切相关[9-10]。家系基因检测结果进一步证实了该突变的致病性：患者父亲及亲弟均携带相同突变并有临床表现，符合常染色体显性遗传模式。

图5 恶性高热病理生理机制简图

3.3 丹曲林钠治疗的循证评价

丹曲林钠是目前唯一经FDA批准的MH特异性治疗药物。循证医学证据表明，早期足量使用丹曲林钠是降低MH病死率的关键措施[11-12]。其作用机制为直接阻断RyR1通道，减少肌浆网Ca2+的异常释放，从而终止MH的病理生理过程。

本例患者从MH发作（9:25）到丹曲林钠首次给药（10:15）间隔约50分钟，给药后5分钟即见生命体征改善（心率下降至100次/分以下），这与文献报道的丹曲林钠起效时间相符[13]。用法用量方面，本例使用丹曲林钠80mg初始+40mg维持（共120mg），按患者体重50kg计算约2.4mg/kg，符合指南推荐的初始剂量2.5mg/kg 静脉注射的标准[14]。

值得注意的是，丹曲林钠的应用时机对预后有显著影响。一项纳入全球多中心数据的系统评价显示[15]，从MH发作到丹曲林钠给药时间＜30分钟组的患者病死率约为1.3%，而＞60分钟组的病死率则上升至18.5%。本例患者间隔约50分钟，属于中等时间窗，但最终获得良好转归，

可能与以下因素有关：（1）早期识别：ETCO2异常升高后25分钟内即疑诊MH，为后续处置赢得时间；（2）及时停用诱发药物：疑诊后立即停用七氟烷并改为TIVA，切断了持续触发因素；（3）多模式物理降温：在丹曲林钠起效前有效控制了体温上升速度；（4）有创监测支持：建立有创动脉血压及中心静脉压监测，实时评估循环状态并指导液体治疗。然而，50分钟的给药延迟仍属偏晚，提示临床医师应进一步提高对MH的早期识别能力，尽可能缩短从发作到给药的时间间隔。

3.4 综合治疗措施的循证支持

MH的治疗强调多模式综合干预。参照2021年EMHG指南[5]及美国麻醉医师协会（ASA）MH处置指南[14]，本病例采取的综合治疗措施包括：

（1）立即停用诱发药物：本例在疑诊MH后立即停用七氟烷并改为TIVA维持，切断了持续触发因素，这符合指南IA级推荐[14]。

（2）多模式物理降温：本例采用冰帽、颈部/腋窝冰袋、大动脉冰敷等措施，在丹曲林钠起效前有效控制了体温上升速度。文献表明，及时有效的物理降温可减少热量对组织的进一步损伤[16]。

（3）过度通气：通过增加分钟通气量将pCO2维持在正常范围，可减轻酸中毒和细胞损伤[17]。

（4）纠正高钾血症：本例患者K+最高达7.07mmol/L，通过扩容、利尿等治疗后逐步回落。严重高钾血症可给予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖等紧急处理[14]。

（5）有创血流动力学监测：建立有创动脉血压及中心静脉压监测，有助于实时评估循环状态并指导液体治疗。

3.5 家系基因检测的临床意义

本病例的另一重要发现是家系RYR1基因突变的鉴定。根据2022年美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南[18]，该突变（c.6538C>T，p.Arg2180Cys）被评定为致病变异（Pathogenic），证据包括：PS1（相同氨基酸变化已有致病变异报道）、PM1（位于RyR1通道关键功能域）、PP1（在家系中与疾病共分离）。家系基因检测对MH 具有重要的临床意义：明确诊断、预警高危亲属、麻醉前预警及遗传咨询。本病例已成功完成家系验证，患者父亲及亲弟均携带相同突变，为后续临床管理提供了重要依据。

3.6 本病例的临床价值与启示

本病例的成功救治经验可概括为"早期识别、快速决策、多科协作、全程管理"十六字方针。早期识别方面：ETCO2异常升高且不随加深麻醉而改善是麻醉期间发现 MH的第一声警报。本例从ETCO2骤升到疑诊仅用时25分钟（9:25~9:50），为早期干预赢得了宝贵时间。快速决策方面：从疑似诊断到确诊给药（10:15）未发生明显延误，团队在高度紧张的情况下保持了清晰的临床思维。多科协作方面：麻醉医师、手术医师、巡回护士密切配合，体现了手术室团队的应急响应能力。全程管理方面：从PACU观察到术后随访，从临床监测到基因检测，形成了完整的诊疗闭环。本病例的救治成功也提示，在甲状腺手术等常规手术中，麻醉医师仍需保持对MH的高度警惕，尤其是当患者合并甲亢等可能加重代谢紊乱的疾病时。

利益冲突声明

所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献声明

陈太新：参与麻醉管理及病例数据记录、收集；董永良：病例数据整理及论文撰写。柳垂亮：资源协调支持及指导论文撰写。

伦理审批

本病例报告已获得患者知情同意，相关临床数据经脱敏处理。基因检测已获得患者及其家属书面知情同意。

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