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记者|李卓谦
责编|薛应军
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4月30日，中国人大网发布《中华人民共和国医疗保障法（草案二次审议稿）》（以下简称草案二审稿）面向社会公开征求意见。意见反馈截止时间为2026年5月29日。
医疗保障法作为关乎亿万群众切身利益的法律，既是我国医疗保障制度法治化的关键一步，也是回应“病有所医”民生期盼的重要举措。近日，长期深耕医药卫生法领域研究的南开大学法学院院长、南开大学医药卫生法研究中心主任宋华琳教授，中国政法大学法律学院院长助理兼经济法与社会法研究所所长、中国卫生法学会副秘书长刘炫麟教授接受民主与法制社记者采访时均表示，草案二审稿在一审稿基础上进一步优化完善，涵盖医疗保障体系构建、生育保险制度建立、医保基金监管、服务优化等核心内容，但在制度衔接、权益保障、监管效能等方面仍有完善空间。
多层次保障体系下协同衔接机制有待细化
构建多层次医疗保障体系是草案二审稿的核心内容之一。两位专家学者均认为，草案二审稿对于各保障主体间的协同衔接机制仍需进一步明晰和完善。
草案二审稿第六条明确，国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障管理工作，各有关部门在各自职责范围内负责有关工作。刘炫麟认为，它虽然规定了医疗保障管理体制，但各保障主体分属不同部门监管，如医保部门管基本医保，金融监管部门管商业保险，民政部门管慈善救助等。即它未明确各部门的具体职责及跨部门协调机制，这在实务中协同推进困难，建议进一步细化相关规定。
宋华琳认为，这一安排体现了对医疗保障工作多部门协同现状的回应。当前，医疗保障工作的相关法律规范主要散见于《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国传染病防治法》等法律中，相关部门权责界限模糊。建议在草案二审稿第五条增加“建立健全医疗保障信息共享机制”，这有助于打破部门壁垒，更好地推动医疗保障工作的部门协调，从而“让数据多跑路，让群众少跑腿”。
宋华琳还建议，明确各相关部门在医疗保障工作中的职责分工。在草案二审稿第六条增加一款列举主要协作部门的职责范围：“医疗保障行政部门应当与卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、财政、审计、人力资源社会保障、民政、工业和信息化、市场监督管理等部门建立协调配合机制。”同时，建议在法律中明确厘定卫生健康、中医药、疾控、药品监管等部门在医保领域的相关职责。
呼吁将长期护理保险制度纳入法律
《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》指出，“长期护理保险制度是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分，是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。”
刘炫麟认为，草案二审稿未对长期护理保险（以下简称长护险）制度进行规定，将难以满足失能失智群体的刚性需求，建议在草案第二章中对该制度作原则性规定，再通过下位立法或者政策进一步细化。当前，在我国长护险试点地区中，制度模式差异显著：有的地区将其纳入职工医保统筹基金，有的地区单独筹资，保障水平参差不齐。同时，长护险与基本医保、医疗救助的衔接机制缺失，如失能人员在接受护理服务时，涉及的医疗费用与护理费用划分模糊，易出现重复报销或保障空白。
宋华琳建议，将长护险纳入草案二审稿的专门章节或条款中，以应对我国人口老龄化，构建多层次社会保障体系。“我国已经是世界上老年人口数量最多的国家，长期护理需求激增。目前，长护险主要依靠试点政策推行，缺乏统一的法律规范，这阻碍其向全国推广和制度的统一化、可持续发展。”
宋华琳认为，应明确国家在长期护理制度中的角色转变：从承担兜底责任转向承担规划者、监管者和保障者责任。建议制定相应的法律规范作为制度性保障，并承担部分财政责任，通过持续监督和管理来确保护理服务品质。“长护险针对的是一种独立的社会风险，它的保障内容与基本医疗保险存在本质区别，需要专门的法律规定来确立其独立地位。”
宋华琳建议在草案二审稿第八条之后增加一款：“国家逐步建立长期护理保险制度，对失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。”这既与基本医疗卫生与健康促进法第七十六条第二款规定的“国家推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险”相呼应，也符合人口老龄化背景下医保制度现代化的发展需要。
亟须构建医疗保障基金全链条监管体系
医保基金是群众的“救命钱”，草案二审稿强化了基金风险管控，但两名受访专家认为，当前，监管存在事前预防不足、事中手段单一、事后惩戒偏弱的漏洞，且侧重外部机构约束，忽视内部监管，需构建全链条闭环监管体系。
刘炫麟系统梳理了基金监管的薄弱环节：在预防方面，定点医药机构准入缺乏动态评估指标，部分机构凭虚假资质获取资格后违规套取基金；在监管手段方面，智能监控对“过度检查”“分解收费”等隐性违规识别率低，依赖人工审核效率低下；惩戒力度方面，罚款金额与违法所得不成比例，缺乏对经办机构内部人员渎职的专门追责条款。
刘炫麟认为，医保基金涉及参保人、定点机构、经办机构等多方主体，利益链条复杂，草案二审稿仅约束外部机构，未强化内部监管，易滋生腐败与违规风险。此外，当前智能监控技术水平参差不齐，草案二审稿未明确建设标准与数据共享要求。
2024年9月，国家医保局等三部门联合印发指导意见，明确建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管延伸至医务人员、药店负责人等具体责任人。刘炫麟认为，这是落实医保基金监管制度改革、将监管对象由“机构”延伸到“个人”的核心举措。草案二审稿未纳入定点医药机构相关从业人员医保支付资格管理制度，存在短板，应将其从政策及时上升为立法，进一步加大医保监管力度。
“当前，医保欺诈骗保仍时有发生，传统模式仅处罚机构，难以追责到人，使得违规成本低。定点医药机构相关从业人员医保支付资格管理制度通过记分、暂停或终止资格，直接约束处方权与结算权，精准打击过度诊疗、虚假结算等行为，守住基金安全底线。”刘炫麟表示，该制度实现了精准到人、动态记分、联合惩戒、智能支撑的闭环管理，有必要将其纳入法律提升制度刚性，为全国统一执行提供法律依据，保障制度长效落地。
宋华琳则重点关注医保基金支付范围确定程序中的公众参与问题。
草案二审稿第二十五条规定，国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人社、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见。
宋华琳认为，医保基金支付范围直接决定哪些药品、医疗服务项目可以报销，与诸多参保人员的切身利益密切相关，仅听取部门意见，不能替代公众参与。
“部门意见反映相关行政机关的立场，公众参与代表的是参保人员的使用者视角，两者不可互相替代。”宋华琳建议，草案二审稿增加规定，“循证医学和经济性评价的结果，应当作为确定和调整基金支付范围的科学依据。评价结果应当向社会公开，接受公众监督。公众对评价结果有重大异议的，国务院医疗保障行政部门应当组织专家进行复核。”
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