2023年1月，黑龙江某餐饮企业为其员工投保了雇主责任险，保险范围涵盖员工伤亡及医疗费用，其中每人伤亡赔偿限额20万元，医疗费限额2万元。保险生效后不久，2023年2月，该企业一名员工在午休时于店内突发意识不清，紧急送医后被诊断为一氧化碳中毒，经抢救无效不幸身故。企业为员工支付了全部医疗费用，并向保险公司申请理赔。
保险公司以“未提供工伤认定书”为由拒赔，主张需先由行政部门认定工伤才符合理赔条件。保险公司称，根据保险合同条款，仅对“符合《工伤保险条例》规定的工伤情形”承担赔偿责任，而企业未能提交工伤认定证明，故拒绝支付保险金。
多次沟通无果后，企业委托开尔律师事务所维权。开尔律师深入分析案件后指出：
1.保险条款未将工伤认定作为理赔前提：案涉保险合同仅要求事故“符合工伤情形”，但并未明确约定需以行政部门的工伤认定书为理赔要件，保险公司的拒赔理由实为对条款的限缩解释，加重了被保险人的责任。
2.午休期间事故属于工作关联风险：员工在工作场所的午休是正常生理需求，与工作具有连续性，一氧化碳中毒属于工作环境引发的意外，应认定为保险责任范围。
3.损失填补原则应优先适用：依据《保险法》第三十条，对格式条款争议应作有利于被保险人的解释，保险公司以程序性要求拒赔，违背保险的损失填补功能。
法院采纳开尔律师观点，认为保险公司以工伤认定书作为拒赔依据缺乏合同基础，且事故属于雇主责任险的保障范围。最终判决保险公司向企业支付医疗费1.7万元、死亡赔偿金20万元，合计21.7万元
这一结果有效化解了企业的经营风险，彰显了雇主责任险在保障用工安全中的关键作用。开尔律所始终以专业法律服务守护企业合法权益，助力客户应对保险理赔难题，为经营安全保驾护航！
· 主办律师张娜
· 保险团队资深律师
法学专业，具有一定的民商事诉讼、非诉业务经验。擅长领域:保险法、合同纠纷(民间借贷、房屋租赁/买卖合同纠纷、物业服务合同纠纷)、公司法相关(股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷)、劳动争议、合同起草、审查。
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