近日，何帆律师成功代理了一起保险合同纠纷案件，本案核心争议焦点为脑出血后遗症的康复治疗费用是否属于保险赔付范围，保险公司以格式条款约定为由拒绝赔付该部分费用。何帆律师深入研习保险条款、相关法律规定及医学诊疗规范，厘清必要康复治疗与免责条款的适用边界，最终该案经二审法院主持调解，当事人成功获赔包含康复治疗费在内的保险赔偿，合法权益得到有效维护。

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案情介绍

2021年5月，原告张XX通过支付宝平台向被告中国XX财产保险股份有限公司投保“好医保”个人住院医疗保险，被告后续持续通过自动扣划保费的方式为原告续保，最后一期保险期间为2024年5月30日至2025年5月29日。

2024年9月，张XX突发脑出血、急性脑疝等疾病入院治疗，术后遗留左侧肢体偏瘫、重度吞咽功能障碍等严重后遗症，遵贵州医科大学附属医院、贵州中医药大学第一附属医院等多家公立医院医嘱，进行了系统的康复治疗，前后八次住院产生了包含康复治疗费在内的高额医疗费用。原告向被告申请理赔后，被告仅对非康复治疗费用进行审核，对康复治疗费部分直接予以拒赔。

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保险公司拒赔理由

被告辩称，根据案涉《个人住院医疗保险支付宝A款（互联网专属）》条款约定，“康复性治疗”属于保险免责范围，原告张XX因脑出血后遗症产生的康复治疗费用，不在保险赔付之列，故拒绝承担该部分费用的赔偿责任。

何帆律师简要观点

原告认为，被告以“康复性治疗”免责为由拒赔必要康复治疗费用，无事实及法律依据。简要理由有三：

其一、案涉康复治疗系基于多家二级以上公立医院医嘱的必要医疗行为，是改善脑出血后遗症、防止身体机能进一步恶化的核心手段，属于保险合同约定的“必需且合理的医疗费用”，并非条款中应免责的非必要康复性治疗项目。

其二、案涉保险合同中关于“康复性治疗”的免责条款约定模糊，被告未以加粗、加黑等显著方式对该条款进行提示，亦未就条款的具体适用范围向原告作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该免责条款对原告不产生效力。

其三、被告将临床必要的康复治疗纳入免责范围，违反《健康保险管理办法（2023修订）》第二十二条中“保险公司不得违背一般医学标准设置不合理赔付条件”的监管规定，该免责条款自始无效。

案件结果

经贵州省毕节市中级人民法院主持调解，双方当事人自愿达成调解协议，被告中国XX财产保险股份有限公司浙江省分公司于2026年2月15日前一次性支付张XX各项损失13万元整，该赔偿款包含案涉全部康复治疗费用，双方因本案产生的权利义务全部终结，原告成功争取到康复治疗费的全额理赔。

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