「成功案例」保额50万，3级伤残，家属认为只能赔40万|伤残|保险公司|保险金|赔偿

近日，何帆律师成功代理一起驾乘综合保险合同纠纷案件。本案核心争议焦点为保险格式条款中限定伤残评定标准、比例赔付等免责条款的法律效力问题，保险公司以合同约定为由设置多重赔付障碍，拒绝承担全额保险赔付责任。

何帆律师深耕保险理赔15年，精准拆解保险公司拒赔逻辑，紧扣保险法律规定与司法裁判规则，厘清格式免责条款的提示说明义务边界。

最终该案经贵州省黔西市某法院一审判决，全面支持我方全部诉讼请求，当事人成功获赔包含伤残保险金、医疗费用、住院津贴等在内的全额保险赔偿，合法权益得到有效维护。

案情介绍

2024年2月，原告王某就其名下家庭自用小型普通客车，在被告中国某财产保险股份有限公司贵阳分公司处投保了机动车车上人员责任保险（司机，保额20000元）、“如意行”驾乘综合保险。其中驾乘综合保险核心保障为：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付保额500000元/人，意外医疗费用补偿保额500000元/人，意外住院津贴每日100元/人，保险期间均为2024年3月5日至2025年3月4日。

2024年8月，王某驾驶投保车辆行驶途中，倒车时车辆翻坠于道路右侧垂高约40米的崖坎下，发生重大交通事故，经公安交警部门认定，王某负事故全部责任。事故发生后，王某因腰1椎体爆裂性骨折并脱位、脊髓损伤等严重伤情，先后在多家公立医院住院治疗，经具备法定资质的司法鉴定机构鉴定，其伤情构成三级伤残。

王某就本次事故产生的损失向保险公司申请理赔，保险公司仅支付了部分医疗费用后，对剩余伤残保险金、住院津贴、医疗费用等核心赔付项目全部拒赔。双方协商无果，王某遂委托何帆律师代理本案，通过诉讼程序维护自身合法权益。

保险公司拒赔理由

1.王某鉴定系其单方委托，且鉴定所依据的标准非保险合同约定的标准，故，我方对该鉴定报告不予认可，应予重新鉴定。根据《交通出行人身意外伤害保险（A）条款》（下称意外险条款）第 2.2.2 条之约定，案涉保险的伤残鉴定应采用《人身保险伤残评定标准》，被答辩人所提供的鉴定报告依据的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，明显与双方约定不符，王某以该鉴定报告作为其索赔依据无事实与法律，其应重新鉴定。

2.王某的伤残等级为三级，根据约定，其伤残部分的赔付比例为80%，故，被告公司所需承担的王某伤残部分的赔偿金不应超过40 万元。根据《意外险条款》第 2.2.2 条 “被保险人自该意外伤害发生之日 … …保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金 … …”及《残疾评定标准》 “本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%”。之约定，该条款含义清晰，并无争议，并非格式条款，也不属于免责条款，王某的赔偿款应结合前述条款进行计算，故，根据被告公司承保的险种，每座赔偿限额为50万元，王某为十级伤残，该伤残等级对应的赔付比例为80%，故被告公司对王某伤残部分的赔偿金额应为40 万元。最后，答辩人请求贵院进一步查明本案事实，依法做出公正的裁决。另，车上人员责任险我方已经赔付完毕，不应当承担其他保险责任。

何帆律师部分观点（其他观点因篇幅原因本文不作论述）

我方针对保险公司的拒赔理由与抗辩意见，结合案件事实、保险法律规定与司法裁判规则，提出核心代理观点，认为保险公司的拒赔主张无事实及法律依据：

其一，案涉保险合同中关于限定伤残评定标准、按伤残等级比例赔付、医疗费用按比例给付的条款，均属于《保险法》及司法解释规定的免除、减轻保险人责任的格式免责条款。本案中，保险公司通过线上二维码方式完成投保，未在投保单、保险单中以加粗、加黑等显著方式对上述条款作出提示，亦未举证证明其就条款的具体内容、适用范围及法律后果向投保人作出了明确说明，根据《中华某共和国保险法》第十七条之规定，该免责条款对原告不产生效力。

其二，原告提交的《司法鉴定意见书》，系由具备法定资质的司法鉴定机构依法作出，鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，所依据的《人体损伤致残程度分级》是人身损害伤残评定的国家统一通用标准。保险公司无任何有效证据推翻该鉴定结论，且未在法院指定期间内提交书面重新鉴定申请，其该项抗辩不应得到法院支持。

案件结果