5月20日，大连市医保局通报2026年第一批违法违规典型案例。
案例一：东毅（大连）医院有限公司及相关人员欺诈骗保案
大连市医疗保障局根据举报线索核查发现，2022年11月至2024年3月期间，东毅（大连）医院有限公司通过虚假宣传、虚假住院、虚开药品、虚增理疗项目等手段，利用住院人员医保卡实施骗取医疗保障基金行为。该医院工作人员联系、发展曾某蓉等社会人员作为医院“医托”，对外宣传持医保卡住院可以免费治疗、免费住院、免费接送等，吸引、诱导部分城乡居民医保参保老年人虚假住院，累计骗取医疗保障基金支出397余万元。2026年3月12日，大连市甘井子区人民法院作出刑事判决，认定被告人霍某等14人犯诈骗罪或掩饰、隐瞒犯罪所得罪等，并判处一年至十二年等有期徒刑，退赔医保基金，并处罚金3万到50万元不等。
点评：定点医药机构及其工作人员和参保人等人员应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金，如违法行为构成犯罪的，将依法以诈骗罪等追究刑事责任。
案例二：参保人王某某涂改医学文书骗取医疗保障基金案
大连市医疗保障局根据举报线索核查发现，参保人王某某以涂改上级医院出院记录疾病诊断、伪造门诊病历疾病诊断等方式，虚构病情及用药需求，于2024年3月至2025年4月期间，先后6次于基层社区卫生服务站、零售药店使用医保结算非布司他片、复方阿胶浆、益生血胶囊等药品，骗取医疗保障基金支出3834.93元。案发后，参保人主动退回1051.63元，市医疗保障局对王某某依法作出行政处罚，责令退回医疗保障基金损失2783.3元、处行政罚款7669.86元，并暂停其医疗费用联网结算3个月。
点评：参保人等人员应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金，如违法行为构成犯罪的，将依法以诈骗罪等追究刑事责任。
案例三：药店工作人员高某某抬高药品价格骗取医疗保障基金案
大连市医疗保障局在日常监督检查中发现，2024年3月至6月，某药店工作人员高某某通过在收银系统内抬高医保可报销药品销售价格的方式，使用其父亲的医保卡骗取医疗保障基金支出3081.75元。案发后，高某某主动退还全部医疗保障基金损失，如实交代违法行为，市医疗保障局对高某某依法作出行政处罚，处行政罚款6163.50元，暂停其医疗费用联网结算12个月。
点评：定点医药机构及其工作人员应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金，如违法行为构成犯罪的，将依法以诈骗罪等追究刑事责任。
案例四：大连好中一中医门诊有限公司骗取医疗保障基金案
大连市医疗保障局根据群众举报线索核查发现，大连好中一中医门诊有限公司存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保统筹基金支付的违法行为。经查，2024年1月至2025年5月期间，该门诊以未实际发生的当归、北柴胡、蒲公英等中药饮片及髋关节脱位手法整复术等医疗服务项目上传医保结算，用于抵扣医保统筹基金不予支付的阿胶糕收费，共骗取医疗保障基金支出4463.1元。市医疗保障局依法对该门诊作出行政处罚，责令退回骗取的医疗保障基金4463.1元、处行政罚款17852.4元，并暂停其6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
点评：定点医药机构应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不得通过串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金，如违法行为构成犯罪的，将依法以诈骗罪等追究刑事责任。
案例五：大连福跃综合门诊部有限公司诱导协助他人冒名就医购药骗取医疗保障基金案
大连市医疗保障局根据群众投诉举报线索核查发现，大连福跃综合门诊部有限公司诱导、协助参保人李某、王某等人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药骗取医保基金支出。市医疗保障局依法对该门诊部作出行政处罚，责令其立即改正违法行为、退回医疗保障基金损失1382.36元，处行政罚款4838.26元，暂停其6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；对参保人李某、王某予以行政处罚，责令其立即改正违法行为、处骗取医疗保障基金2倍罚款，并暂停其医疗费用联网结算3个月。同时，在核查过程中发现该机构存在无医师资格证书开展医疗服务、超《医师执业证书》范围开展医疗服务、病历书写不规范等问题，市医保中心依据《大连市定点医疗机构医疗保障服务协议》核减违规费用16434元，处违约金4930.2元，予以解除医保服务协议处理。
点评：定点医药机构应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不得诱导、协助他人冒名就医或者虚假就医、购药。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药。诱导、协助他人冒名就医与冒用他人医疗保障凭证就医均属于违法行为。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。以骗取医疗保障基金为目的，诱导协助他人冒名就医、购药与使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，构成犯罪的，将依法以诈骗罪等追究刑事责任。
半岛晨报、39度视频记者苏琳
热门跟贴