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上气道梗阻行气管切开术中并发严重双侧气胸、纵隔气肿和皮下气肿一例
马满姣 黄会真 张秀华 马璐璐 申乐
中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院麻醉科
通信作者：马璐璐
Email: malulu@pumch.cn
患者，男，56岁，174 cm，60 kg，ASA Ⅳ级，因“进行性呼吸困难”入我院急诊抢救室。入院后发现未控制的高血压，平素血压未监测。3年半前曾于外院行喉部肿瘤局部切除术，具体不详。入院前7个月，患者出现以吸气相为主的呼吸困难，且症状进行性加重，未进一步诊治，近3 d表现为端坐呼吸、无法吞咽及言语。入院后血气分析：pH 7.37，PaCO2 48 mmHg，PaO2 93 mmHg，HCO3- 26 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。颈部CT：喉前庭变窄、环状软骨变形，周围见软组织密度。胸部CT：右肺上叶和双肺下叶多发淡片影及索条影，考虑炎性病变可能，支气管管腔内可见痰栓。直接喉镜：肿块病变几乎完全阻塞声门，声带和声门下部分均不可见，双侧杓状软骨明显水肿。耳鼻喉科予以氢化可的松100 mg静脉滴注、布地奈德1 mg雾化吸入以减轻喉部水肿，并经验性应用厄他培南1 g治疗肺部感染。经上述处理后，患者呼吸困难症状逐渐缓解，可平卧。拟于局部麻醉下行“气管切开术”。
患者入室后立即建立静脉通路、生命体征监测，HR 120～140次/分，BP 158/88 mmHg（乌拉地尔25 mg/h持续静脉泵注），SpO2 100%（鼻导管吸氧3 L/min），RR 25次/分，可见“三凹征”。静脉注射咪达唑仑1 mg并完成局部麻醉浸润后，手术开始。鉴于对气管切开术中可能触及声门下肿物的顾虑，耳鼻喉科医师在胸骨上窝约1横指处作长约3 cm横切口，逐层切开皮肤及皮下组织。在分离颈前软组织过程中，患者突然主诉胸痛，无法耐受手术操作。随后，患者胸痛症状持续加剧，SpO2 降至70%，改面罩FiO2 100%，意识消失。麻醉科医师迅速托举患者下颌开放气道，保留患者自主呼吸，VT 200～270 ml，RR 20～28次/分，监测到呼吸末二氧化碳波形，PETCO2最高达64 mmHg。体格检查发现双侧颈部皮下气肿，双上肺野呼吸音消失。耳鼻喉科上级医师到场探查手术区域，确认为“左侧胸膜破裂”。基于气胸诊断，胸外科医师到场，于左侧第2肋间置入胸腔闭式引流管。同时，麻醉科医师建立左侧桡动脉有创血压监测和股深静脉通路。查动脉血气（FiO2 100%）：pH 7.069，PaCO2 116 mmHg，PaO2 56.5 mmHg，HCO3- 22 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L。胸腔闭式引流管置入后，SpO2 逐步回升至100%，但BP逐渐下降至82/50 mmHg，停止泵注乌拉地尔，改持续泵注去甲肾上腺素0.20 μg·kg-1·min-1，维持BP 100～130/60～80 mmHg。
耳鼻喉科医师顺利完成气管切开术，置入8号硅胶气切管，过程中未见气管后壁损伤。通过二氧化碳监测确认位置正确后，充气套囊并固定气切管。麻醉科医师予全身麻醉药：静脉注射咪达唑仑2 mg和芬太尼100 μg，吸入2.5%七氟醚，静脉注射罗库溴铵25 mg。胸外科医师行左侧胸膜破口修补，并探查右侧胸膜，未见明显损伤。因右上肺呼吸音消失，完善床旁肺超声：左侧胸膜滑动征存在，右侧未见胸膜滑动征。床旁胸部X线片（图1）：右侧气胸，右侧颈部及胸壁存在可疑皮下气肿和纵隔气肿。胸外科医师在右侧第2肋间行胸腔闭式引流术。离室前复查动脉血气（FiO2 100%）：pH 7.387，PaCO2 46 mmHg，PaO2 203 mmHg，HCO3- 26.3 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。
手术结束后，患者带气切管、双侧胸腔闭式引流管、输注去甲肾上腺素0.15 μg·kg-1·min-1转运至重症监护室（intensive care unit， ICU）进行治疗。入ICU后，患者生命体征趋于稳定，2 h后去甲肾上腺素减停，泵注乌拉地尔控制血压。术后8 h复查胸部X线片：肺部复张良好。患者成功脱离机械通气支持。术后第1天，患者病情稳定，转回耳鼻喉科病房继续治疗。术后第3天，复查胸部CT：咽旁间隙、纵隔内积气，下颌、颈部、胸壁皮下气肿（图2），但仍有双下肺膨胀不全。术后第5天左肺复张完全后，拔除左侧胸腔引流管。术后第8天右肺复张完全后，拔除右侧胸腔引流管。在气管切开术后1个月，患者接受“全喉切除术”，随后进行放化疗综合治疗，后恢复可。
讨论气管切开术作为一种常见的手术方式，主要用于处理存在气道阻塞问题或需要长期机械通气的病例［1］。该手术通常被认为是一种安全的操作，但即刻出现的严重并发症（如出血、气胸、纵隔气肿、气管后壁穿孔和死亡）的发生率为0.7%～6.0%［2］。经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatation tracheostomy， PDT）引发双侧气胸、皮下气肿及纵隔气肿的病例不乏文献报道［3-4］，而传统的气管切开术中此类情况相对少见［5］。合并严重上呼吸道梗阻的患者,发生双侧气胸、皮下气肿及纵隔气肿等风险增加，一旦发生应及时鉴别诊断、制定决策并实施治疗。
本例患者因病情需要，切口位置选择偏低，探查发现左侧胸膜破损，是导致左侧气胸发生的最可能原因。与全身麻醉相比，清醒状态下的气管切开术后即刻并发症（如气胸）风险更高，这主要归因于手术过程中患者的挣扎、喘息或咳嗽动作可能导致会导致胸膜顶上移［6］。而镇静可能加重梗阻气道的通气负担，因此，部分医疗中心在清醒气管切开术中不使用任何镇静药物［1］。对于已经出现严重呼吸困难的患者，应尽量在局部麻醉下完成气管切开术，慎重给予任何镇静、镇痛药物。气管切开时意外直接损伤胸膜导致的气胸,与PDT中发生气胸的主要原因（气管后壁穿孔）存在本质差异［7］。
气管前筋膜损伤后，空气易在颈深部积聚，进而诱发纵隔气肿。纵隔气肿通常被认为是良性状况，但进展为气胸可能导致呼吸功能受损。虽然不能完全排除气切切口同时损伤双侧胸膜导致双侧气胸，但在明确存在右侧气胸后，胸外科医师探查气切切口右侧区域，未见明显右侧胸膜损伤，故推测本例患者纵隔内压力的异常升高致右侧纵隔胸膜破裂［8］，从而引发右侧气胸。此外，双侧胸膜腔内积聚的气体还可能直接弥散至皮下组织，导致皮下气肿的发生［3］。虽然皮下气肿并不是气胸的特异性表现，但若在气管切开术中观察到皮下气肿现象，应高度怀疑气道损伤及气胸的可能。
在发生双侧气胸的紧急情况下，迅速且精准的识别与处理对于保障患者生命安全至关重要。基于呼吸困难、氧饱和度显著下降、皮下气肿形成以及呼吸音消失等典型临床表现，可借助胸部X线片或肺超声进行气胸的临床诊断。相较于传统的胸部X线片，肺超声在气胸检测方面具有更高的敏感性［7］。在双侧气胸治疗过程中，若一侧气胸已得到有效处理，而另一侧气胸仍持续存在，则可能引发纵膈摆动，进而导致血流动力学不稳定，此时可能需要应用血管活性药以维持血压稳定。针对本例患者失去意识时未尝试气管插管的决策，主要基于以下考虑：首先,术前直接喉镜检查和CT检查已明确显示患者存在困难插管情况，使得气管插管操作极具挑战性，且反复尝试气管插管可能加剧上呼吸道梗阻，导致通气更加困难甚至完全无法通气。此外，当时患者仍保留有自主呼吸功能，通过抬下颌可以维持SpO2在70%以上。因此，将时间耗费在成功率极低的插管尝试上，无疑会加剧患者的低氧血症。最后，有文献［3，8］报道正压通气可能会加剧气胸进展。
综上所述，严重上气道梗阻患者在局部麻醉下行气管切开术，应避免切口位置过低，慎重加用镇静镇痛药物，若发生低氧血症、皮下气肿，需警惕气胸的发生，一旦发生双侧气胸，需立即行胸腔闭式引流、循环支持等针对性治疗，从而确保患者安全。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.05.020
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