起始降胆固醇策略中国专家共识重磅发布！立足中国人群，开启血脂管理新路径|ldl|他汀类|普罗布考|脂蛋白|血脂|降胆固醇|麦布

来源 | 医脉通心血管

心血管疾病（CVD）是全球及我国居民首要死因，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占我国CVD死因的63%以上，而LDL-C是其核心致病性危险因素。传统“阶梯式”降脂策略以他汀单药起始、逐步加药，但该模式在目标值日趋严格的当下，易增加达标难度、不良反应风险，降低依从性。越来越多证据显示，早期、强效降脂能更快实现 LDL‑C 达标、带来更大心血管获益。为此，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会基于充分证据制定《起始降胆固醇策略选择的中国专家共识》，旨在立足中国人群特点，提供科学、实用的起始降脂方案，提高 LDL-C 达标率，全面提升我国血脂异常防治水平。

点击图片打开MedSeeker查看详细解答。您也试试向MedSeeker提问吧！

起始降胆固醇策略的重要性

专家意见1

起始降胆固醇策略选择是提高早期LDL-C达标率和患者依从性的重要策略。

图1 起始降胆固醇策略选择的意义

基于2023年中国血脂管理指南的ASCVD危险分层

ASCVD总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，具体危险分层标准和降胆固醇治疗目标值见表1。

表1 中国成人ASCVD危险分层和降胆固醇治疗目标值

起始降胆固醇策略和推荐人群

主要单药降胆固醇治疗方案

（1）高强度/最大耐受剂量他汀类药物

他汀类药物被公认为降胆固醇治疗的基石。按照2023年中国血脂管理指南，根据治疗强度可将他汀类药物分为高强度和中等强度两大类。高强度他汀类药物是指日治疗剂量可使LDL- C降低≥ 50%的他汀类药物，包括阿托伐他汀40~80 mg/d，瑞舒伐他汀20~40 mg/d。最大耐受剂量他汀类药物是指剂量能够使患者获得最大降胆固醇效果且可耐受的他汀类药物。

推荐人群：高强度/最大耐受剂量他汀类药物起始降胆固醇策略主要适用于欧美ASCVD高危和极高危人群，如ACS、稳定性冠心病、缺血性脑卒中/TIA患者。众多国外指南均支持以高强度/最大耐受剂量他汀类药物作为起始降胆固醇策略，如LDL-C不达标，建议联合胆固醇吸收抑制剂，如LDL- C仍不达标，则建议添加前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）。原则上，除家族性高胆固醇血症（FH）患者外，不推荐此方案作为中国人群起始降胆固醇策略。

（2）中等强度他汀类药物

2023年中国血脂管理指南将中等强度他汀类药物定义为日治疗剂量下LDL- C降幅达25% ~ 50%的他汀类药物，不同种类与剂量的中等强度他汀类药物详见表2。

表2 中等强度他汀类药物

推荐人群：对于ASCVD一级预防患者，根据其胆固醇水平，可推荐将中等强度他汀类药物作为起始降胆固醇策略。

专家意见2

①高强度/最大耐受剂量他汀类药物是国外指南推荐的起始降胆固醇策略。

②中等强度他汀类药物是中国指南推荐的起始降胆固醇策略以及联合治疗的基石。

胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂是一类通过抑制肠道对胆固醇的吸收来降低血清胆固醇水平的药物，目前主要有依折麦布和海博麦布。

推荐人群：胆固醇吸收抑制剂可用于≥ 75岁老年人群ASCVD一级预防的起始降胆固醇治疗。此外，对于他汀不耐受患者，也可考虑起始使用胆固醇吸收抑制剂。

（4）PCSK9i

PCSK9i是一类靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的降胆固醇药物，通过与PCSK9结合或阻断细胞内PCSK9的合成，抑制PCSK9介导的LDL受体降解，增加LDL- C的清除，从而降低LDL- C水平。目前在国内上市的PCSK9i主要包括PCSK9单抗和PCSK9小干扰核糖核酸药物。

推荐人群：本共识暂不推荐在ASCVD一级和二级预防中常规用PCSK9i作为单药起始治疗，但对于他汀不耐受或对他汀类药物不良反应存在疑虑、遵循指南进行医患沟通后仍无效果者，起始选用PCSK9i单药治疗或与胆固醇吸收抑制剂联合应用是合理的。

主要联合降胆固醇治疗方案

（1）高强度/最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂

高强度/最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗也是临床起始降胆固醇策略之一。他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂机制互补，可以同时抑制胆固醇的合成和吸收。

资料显示，高强度/最大耐受剂量他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合治疗的LDL- C降幅为 60%~ 65%。2025年更新的欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南指出，对于初治ACS患者，推荐住院期间启动高强度他汀类药物联合依折麦布治疗，以进一步降低LDL- C水平。

推荐人群：该起始联合治疗方案适用于ASCVD高危和极高危欧美患者，尤其是ACS患者。对于预估中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL- C达标的FH患者，起始采用高强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂也是合理的。

（2）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂

中等强度他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合治疗是中国人群尽早实现LDL-C达标的理想起始降胆固醇策略。大量研究提示，中等强度他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合治疗在疗效和安全性上优于高强度他汀类药物单药治疗。

推荐人群：在ASCVD患者、基线LDL-C≥4.9mmol/L的ASCVD一级预防或FH患者、ASCVD高危的糖尿病或重度慢性肾脏病患者中，本共识推荐将中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂作为起始降胆固醇治疗的优选方案之一。值得指出的是，有真实世界研究提示，采用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的单片固定剂量复方制剂（FDC）时，LDL- C达标率与安全性优于二者自由组合的治疗策略。

专家意见3

中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂可将LDL-C水平降低>50%，推荐将其作为中国ASCVD二级预防及部分一级预防患者的首选起始降胆固醇策略。

（3）他汀类药物联合PCSK9i

他汀类药物与PCSK9i联合治疗可同时抑制胆固醇的合成并增加LDL- C的清除。这一方案大约可使LDL-C降低75% ，并通过快速降低LDL-C水平，使LDL-C尽早达标。

在最大耐受剂量他汀类药物治疗基础上，联用PCSK9i可显著提高LDL-C的降幅和达标率。

推荐人群：2023年中国血脂管理指南推荐，对于基线胆固醇水平较高（LDL- C≥4.9mmol/L）且预计中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以促使LDL-C达标的超高危患者，可直接启动中等强度他汀类药物联合PCSK9i治疗。因此，本共识推荐，他汀类药物联合PCSK9i可作为基线胆固醇水平较高（LDL- C≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者的起始降胆固醇策略。

（4）胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9i

胆固醇吸收抑制剂与PCSK9i联合治疗可同时减少胆固醇的吸收及增加LDL-C的清除，联合治疗时LDL-C降幅约70%。尽管胆固醇吸收抑制剂与PCSK9i联合治疗不是临床常用的起始降胆固醇策略，然而考虑他汀不耐受并非罕见，对于他汀不耐受的ASCVD患者，起始联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i治疗有助于尽早实现LDL-C达标。

推荐人群：对于他汀不耐受的ASCVD极高危和超高危患者，胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9i是一种有效且耐受性良好的起始降胆固醇策略。

（5）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i

同上所述，他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i分别作用于胆固醇的合成、吸收和清除，形成降胆固醇完整治疗环。

推荐人群：对于基线LDL-C水平较高（≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者及FH患者，本共识推荐将中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i作为起始降胆固醇策略。

专家意见4

中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i适用于基线LDL-C水平较高（≥4.9mmol/L）的ASCVD超高危患者和FH患者，这一策略有助于实现降脂目标，且耐受性良好。

（6）高强度/最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i

高强度/最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i也可作为部分患者的起始降胆固醇策略选择。对于基线LDL-C水平较高的ASCVD超高危患者，尽早将PCSK9i加入其治疗方案中，有望在短期内降低LDL-C水平，并改善心血管预后，且不增加不良反应风险。

推荐人群：对于基线LDL-C水平较高（≥4.9mmol/L）的欧美ASCVD超高危患者及FH患者，可考虑以最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i作为起始降胆固醇策略。

（7）他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i和脂蛋白分离术

脂蛋白分离术是一种体外选择性去除循环中LDL-C和脂蛋白(a)[Lp(a)]的治疗方法，可使LDL-C平均降低55% 、Lp(a)降低50% 以上，并可改善FH患者黄色瘤等临床表现，耐受性普遍良好。这种方法主要用于FH患者，尤其是纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）和高Lp(a)血症患者。

推荐人群：HoFH患者可考虑起始使用中、高强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i三联方案，如LDL-C仍未达标，可联合使用脂蛋白分离术。脂蛋白分离术也可与三联方案联合用于难治性HeFH患者的起始治疗。但该四联方案作为起始降胆固醇策略尚缺乏RCT证据。

（8）他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i和普罗布考

普罗布考主要通过渗入LDL颗粒核心、促进LDL代谢来降低胆固醇水平。在无症状高胆固醇血症患者中，单独使用普罗布考可使LDL-C降低29% 。

推荐人群：根据FH的临床严重程度和LDL-C升高幅度，FH患者尤其是HoFH合并黄色瘤患者可考虑起始使用他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i和普罗布考四联治疗。

新型单药降胆固醇治疗方案

（1）贝派地酸

贝派地酸是一类新型的非他汀类降脂药，能抑制肝脏胆固醇的合成，其靶点在HMG-CoA还原酶上游水平的三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶。贝派地酸单药可使LDL- C降低21%-30% 且可降低MACE风险。贝派地酸不在骨骼肌代谢为活性产物，因而可避免骨骼肌不良反应。2020年，贝派地酸已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。

推荐人群：贝派地酸作为起始降胆固醇策略，主要适用于他汀不耐受的高胆固醇血症（包括HeFH）患者。

（2）依维苏单抗

依维苏单抗（evinacumab）是一种针对血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）的单克隆抗体，通过抑制ANGPTL3减少极低密度脂蛋白（VLDL）向LDL-C转化，从而降低LDL-C水平。2021年，FDA批准依维苏单抗用于治疗12岁及以上儿童和成人HoFH，2025年其适应证扩充至1岁及以上儿童和成人HoFH。

推荐人群：依维苏单抗可作为1岁及以上儿童和成人HoFH患者的起始降胆固醇策略之一。

（3）洛美他派

洛美他派（lomitapide）是一种微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂，通过抑制MTP的活性，减少肝脏和肠道中VLDL和乳糜微粒的合成和分泌，从而降低LDL- C水平。洛美他派治疗可使HoFH患者的LDL- C降低约 53% ，不良事件多为胃肠道和肝脏不良反应。2012年，FDA批准洛美他派用于HoFH。

推荐人群：洛美他派可作为HoFH患者的起始降胆固醇策略之一。

新型联合降胆固醇治疗方案

（1）贝派地酸联合胆固醇吸收抑制剂

推荐人群：此方案可作为他汀不耐受的ASCVD 高危患者的起始降胆固醇策略。

（2）贝派地酸联合PCSK9i

推荐人群：此方案可作为他汀不耐受、基线胆固醇水平较高（LDL- C ≥ 4.9mmol/L）的ASCVD 超高危患者的起始降胆固醇策略。

（3）高强度/最大耐受剂量他汀类药物联合贝派地酸和胆固醇吸收抑制剂

2025年更新的ESC/EAS血脂异常管理指南指出，高强度他汀类药物联合贝派地酸和依折麦布的平均LDL-C降幅高达68%。

推荐人群：此方案可作为ASCVD、HeFH和合并多种CVD危险因素的高危患者的起始降胆固醇策略。

（4）高强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、贝派地酸和PCSK9i

尽管目前尚缺乏针对四药联合方案（高强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、贝派地酸和PCSK9i）的临床研究，但根据各药物的作用机制及现有联合用药依据，推测四药联合方案可实现更强的降胆固醇效果。

2025年更新的ESC/EAS血脂异常管理指南推荐的最强用药组合（高强度他汀类药物联合依折麦布、贝派地酸和PCSK9i）的平均LDL- C降幅高达 86% ，可能适用于ASCVD超高危和HeFH患者的起始降胆固醇治疗。

针对不同人群的起始降胆固醇策略选择见表3。

表3 起始降胆固醇策略一览表

专家意见5

（1）HoFH患者的起始降胆固醇策略选择包括：他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9i；他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i和脂蛋白分离术；他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9i和普罗布考；依维苏单抗与洛美他派如可及，也可考虑起始联用。

（2）对于他汀不耐受患者，根据胆固醇水平和ASCVD风险分层，起始治疗方案可以选择胆固醇吸收抑制剂、胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9i、贝派地酸、贝派地酸联合胆固醇吸收抑制剂、贝派地酸联合PCSK9i。

起始降胆固醇策略临床实施建议

起始降胆固醇治疗基本流程

根据ASCVD风险分层，中国人群起始降胆固醇治疗流程见图2。

图2 中国人群起始降胆固醇治疗流程

起始降胆固醇策略选择的影响因素

选择起始降胆固醇策略需综合多方面因素（图3）。首先，患者的ASCVD危险分层和基线LDL-C水平决定了LDL-C的目标值和所需降幅，这是决定起始降胆固醇策略的核心因素。其次，应评估患者的一般状况和合并症，如他汀类药物禁用于妊娠期和哺乳期女性及严重肝功能损害患者，重度肾功能不全患者需禁用或慎用某些他汀类药物。再者，药物相互作用也应考虑，患者若同时服用多种药物，如抗生素、抗凝药等，新选择的降胆固醇药物可能与它们产生协同或拮抗作用，影响疗效甚至引发不良反应。此外，治疗方案的选择还应综合考虑患者对药物的耐受性、治疗意愿和依从性等，以确保制定出个体化且患者能长期坚持的有效方案。

图3 起始降胆固醇策略选择的影响因素

提高治疗依从性的方法

（1）选择合适的药物和起始治疗方案：简化治疗方案，减少用药种类和频率，例如使用FDC。

（2）制定个体化的治疗方案：根据患者的具体情况（如合并症、药物耐受性等），制定个体化的降胆固醇治疗方案，提高患者的依从性。

（3）加强患者管理：通过患者教育、基层健康管理等，向患者详细说明高胆固醇血症的危害、降胆固醇治疗的必要性和长期坚持治疗的重要性。

（4）加强医患沟通：建立良好的医患关系，定期随访了解患者的疑虑和担忧，并给予充分的解答，提高患者的信任度。

总结与展望

选择合适的起始降胆固醇策略对于实现胆固醇尽早和长期达标、减少治疗延误至关重要。长期以来，他汀类药物被公认为降胆固醇治疗的基石。然而，随着非他汀类药物的不断问世，尤其是胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）和PCSK9i的临床试验获得了较为可靠的结果，开启了“后他汀”降胆固醇治疗时代。随着降胆固醇治疗目标日趋严格，降胆固醇策略逐渐从“阶梯治疗”转向起始联合治疗，以尽快满足降胆固醇治疗双达标（即LDL- C绝对值和降幅均达标）的要求。对于ASCVD极高危或超高危人群，尤其是中国患者，与高强度他汀类药物单药治疗相比，中等强度他汀类药物联合依折麦布作为起始降胆固醇策略可进一步提升患者依从性和LDL- C达标率，进而带来更显著的心血管获益，该方案也是中国ASCVD二级预防患者理想的起始降胆固醇策略。

参考文献：国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 起始降胆固醇策略选择的中国专家共识. 中国循环杂志, 2026, 41(5): 421-436. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2026.05.002.

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

最高1.5万元！专家“飞刀”会诊费有官方定价标准了，浙江率先破冰！

墨绿色尿液，昏迷不醒，口唇紫绀，口吐白沫……这位老人的病因，你能猜到吗？丨医起推理吧

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。