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这个病误诊率高达79.2%

撰文| 高奏凯歌
小菱，今年13岁，平常学业比较重，每天不是上学就是在家复习功课和刷题。想着趁十一国庆好好出去玩一玩，就去了游乐场，玩了摩天轮、云霄飞车、碰碰车、海盗船、大摆锤、激流勇进等等项目，可谓是玩得找不到北了。半夜，小菱躺在床上似乎感觉肚子隐隐作痛。一早起来，还是有点隐痛，但感觉还可以，自以为可能昨天冷饮喝多了，东西吃杂了，肠胃有点不舒服，没太当一回事。疯玩了一整天，接下来得好好学习了，而腹痛一会儿好点，一会儿又明显了，实在没法沉下心来学习。于是跟家人说了这事，家人带着去当地医院，辗转了2家医院，做了一些检查及口服药物，病情都没有起色。

病例回顾

患儿1天前开始无明显诱因下出现右下腹腹痛，阵发性，不剧烈，能忍受。曾呕吐1次，为胃内容物，无鲜血及咖啡色样物。起病无发热，无腹泻，无便秘，无黑便，胃纳一般，大小便正常，未诉其他明显不适。否认近日腹部外伤史。医院A阑尾B超：未见明显肿大阑尾。医院A子宫卵巢B超：未见异常。医院B泌尿系B超：双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。血常规（限小儿）+超敏CRP超敏C反应蛋白：0.6mg/L；白细胞计数：9.9×109/L；中性粒细胞分类：74.1%；淋巴细胞分类：25.9%；红细胞计数：5.10×1012/L；血红蛋白：143g/L；血小板计数：270×109/L。尿常规：未见明显红细胞、白细胞。医生开了些药：消旋山莨菪碱片（654-2），双歧杆菌三联活菌散。小菱吃了药，腹痛没有缓解。第三天来了我院，医生经过仔细查体，发现患儿右下腹有固定压痛，但没有反跳痛，也没有触及包块。考虑患儿急性阑尾炎不能排除，所以开具了腹部CT。腹部CT报告：双肾大小、形态正常实质内未见明显异常密度影，肾盂肾盏无明显扩张。双侧输尿管未见明显扩张，输尿管走行区未见明显异常密度影。膀胱充盈壁光整，腔内无异常密度影。后腹膜及盆腔内未见明显肿大，淋巴结盆腔内见液体密度影，且局部密度略增高。

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图1 CT影像诊断：盆腔积液伴少许积血待排。接诊医生一看到腹部CT报告提示盆腔积液伴少许积血，赶紧再做一个子宫附件B超。很快子宫附件的B超结果也出来了：影像结果：子宫前位正常大小，内膜厚7mm，子宫壁肌层回声均匀。左卵巢大小约51mm×26mm，右卵巢大小约51mm×25mm，内见32mm×24mm黄体回声。直肠窝见范围约48mm×31mm游离液性暗区。
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图2 B超影像诊断：右卵巢黄体破裂合并盆腔积液，黄体破裂不能除外，请结合临床。
立即请妇科急会诊，妇科会诊意见：暂无手术指征，予保守治疗，予氨甲环酸及蛇毒血凝酶对症治疗。小菱经过了一周的保守治疗，腹痛已经明显缓解了。
复查子宫附件B超：

子宫前位，正常大小，内膜厚4mm，子宫壁肌层回声均匀。左卵巢大小约39mm×17mm右卵巢大小约40mm×17mm。直肠窝见范围约24mm×10mm游离液性暗区。

儿童卵巢黄体破裂

▌概要

儿童卵巢黄体破裂见于12岁以上月经来潮后的女孩，尤其多发生于月经初潮的女孩。
卵巢黄体是在促黄体生成素等作用下，成熟卵泡排卵后颗粒细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而成，当其充分发育而直径超过3cm，称为黄体囊肿。由于黄体囊肿位于卵巢表面，张力大、质脆而缺乏弹性、内含丰富血管，黄体囊肿内液不能被及时吸收或内压过大时，则可发生黄体破裂出血，血液积聚于盆腹腔、刺激腹膜引起腹痛，这是卵巢黄体破裂易致急腹症的根本原因。因卵巢黄体破裂缺乏特有症状，很容易误诊。文献报道误诊率高达79.2%。尤其是卵巢黄体破裂易发生在右侧，国内报道为66%，国外报道为64.7%-94.0%不等。这是因为右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支而动脉压力较高所致。因此误诊为阑尾炎的较多。

▌临床特点

卵巢黄体破裂的临床特点为：
（1）发病与月经周期有一定关系，多发生在月经后第三周。
（2）腹痛为卵巢黄体破裂的主要症状，腹痛多为骤然发生，早期多局限在右侧下腹部，如出血量少，溢出物刺激小，则腹痛可逐渐减轻而痛感消失。
如出血量大，腹痛可逐渐转变为持续性下腹痛，如出血过急或过量，患儿可立即陷入休克状态。一般无明显恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
体检见右下腹压痛范围较广泛，麦氏点内下方明显，多数无肌紧张及反跳痛，出血量多时腹痛叩诊可有移动性浊音。血化验白细胞多不升高或升高不明显。可有血红蛋白下降。
（3）B型超声可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。
（4）腹腔穿刺右下腹有时可抽出不凝固液体。

▌鉴别诊断

阑尾炎腹痛多为隐痛及转移性右下腹痛，发作缓慢，初为隐痛，逐渐加重，数小时后达高峰。恶心、呕吐、反跳痛及腹肌紧张多为明显，而无内出血症状及体征。白细胞总数及中性细胞数均高，而无血红蛋白下降，腹腔穿刺有时有脓液吸出。为提高诊断率，对12岁以上有月经来潮史的急腹症患儿应了解末次月经的时间，若发生在月经后第三周的右下腹痛、疑似本病者请妇科医师会诊。另外，腹部B超及腹腔穿刺检查都有助于诊断。条件允许者，可在腹腔镜直视下确诊、治疗。如术中发现阑尾正常、腹腔内有血液，即需探查卵巢情况，如卵巢肿大、有裂口，即明确诊断。

▌治疗

卵巢破裂的处理应根据病情轻重而定。病情轻者可动态观察，并给予积极的止血治疗，如症状加重及内出血多者应立即剖腹手术止血，以免延误治疗。单纯卵巢黄体破裂出血局部缝合修补可达到满意疗效，不宜行卵巢切除或部分切除术。同时可将阑尾切除。若有腹腔镜，可以镜下抽吸腹腔内积血，裂口用激光或电凝止血。

参考文献：[1]刘丽．卵巢破裂误诊分析及处理．实用妇产科杂志-1999-2：69．[2]安启哲．卵巢破裂的诊断与治疗．中国妇产科专家经验文集‚沈阳：沈阳出版社‚1994‚5：394．[3]石波.儿童右侧卵巢黄体破裂误诊为急性阑尾炎12例分析.浙江临床医学,2005(4):349

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责任编辑：叶子
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