作者 | 凯西
编辑 | 郑瑶
医保支付标准改革近期迎来实质性进展，上海明确，集采中选价格成为同通用名药品（包括原研药）的支付天花板。
01
集采品种
医保支付不再与实际市场价挂钩
上海第十一批国家组织集采药品医保支付政策已于5月1日起实施，44种第十一批集采药品按新的医保支付标准结算——即以第十一批国家集采药品中选价格为基准，确定医保报销上限，集采中选价格成为同通用名药品（包括原研药）的支付天花板。
图片来源：中国卫生杂志
近期，上海医保局对第十一批国家组织集采药品医保支付政策进行解读时进一步透露，除有5个“限适应症报量”的药品（奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型），暂不实行定额支付标准，继续执行“价高药”个人自负比例上调（基本药物和甲类支付的增加20%，乙类支付的增加30%）的政策外，第一至八批国家组织集采药品协议期满品种接续采购的“价高药”，个人自负比例也按定额支付规则同步调整。
目前，由于第九、十批集采采购周期尚未到期，“价高药”的自负比例不变。预计第九、十批集采采购周期到期，大概率将同步调整为定额支付，即统一医保支付标准。
1-11批国家组织药品集采的400多个品种将陆续明确以中选价格为支付标准，医保支付不再与药品自身的市场价格挂钩。
同时，对于非中选药品（包括原研药和其他仿制药），实行差价自付机制，即若其价格高于医保支付标准，超出部分完全由患者个人承担。
举例来说就是，假设某药品的集采中选价为20元/盒，这20元成为医保支付标准。如果患者选择使用中选的仿制药，其价格可能就是20元，那么他只需按正常的医保报销比例（如80%）支付自付部分（20% * 20元 = 4元）。但如果患者选择使用同通用名下的原研药，其价格为100元/盒，那么医保仍然只按20元的标准进行计算，报销80%即16元。患者需要承担的费用为：(100元 - 20元) + (20元 * 20%) = 80元 + 4元 = 84元。
02
医保支付标准的杠杆效应下
有喜有忧
在早期的医保体系中，医保基金大多采用“按比例报销”的模式，即医保基金按照药品实际价格的一定百分比进行支付。
这一模式最核心的问题是，按比例报销客观上形成了对高价药品的“正向激励”，甚至变相保护，因为在相同的报销比例下，价格越高的药品，医保基金支付的绝对金额也越高。
这意味着，医保基金对原研药的补贴力度更大，无法有效引导医疗机构和患者优先使用性价比更高的药品。
4月22日，上海发布通知率先推动集采药品由按比例支付改成定额支付，引发业内外广泛关注。
实际上，早在2018年的4+7集采试点之后，业内就流传出上海将探索医保支付标准或与药品中标价格实现统一，对原研药和仿制药价差大的产品，给予2-3 年过渡期，逐步实现医保支付价趋同的消息。
但是，医保支付标准的调整并不容易。
不同于按比例报销，定额支付是指按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准，以集采中选价格为支付标准，价格高于支付标准的药品，支付标准内的按政策规定支付，超出标注的部分全部由参保人员个人现金自负。
继2015年以来的一致性评价对仿制药进行质量与疗效的提升，2018年以来的集中带量采购以量换价后，医保支付标准调整顺其自然地被提上日程。
同一个通用名药品，只需要一个医保支付价格。
2020年2月25日发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
紧接着，次年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》进一步明确，做好中选价格与医保支付标准协同。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。
医保支付标准将撬动企业的市场策略重估，无论是价格还是渠道。
支付标准统一后，原研药与仿制药的价差由患者承担，原研药可能不得不选择降价或接受流失对价格敏感的患者；好的一面是，由于不更多占用医保基金，超出的费用由患者自己承担，不额外增加医保基金和医院的负担，这被视为给集采落选进口药在公立医院的生存提供了新的机会。
且从上海的政策安排看，有意引导社区卫生中心等基层医疗机构、定点零售药店承接原研药的购买需求——涉及的44种集采药品，参保人员在社区卫生中心等基层医疗机构就诊使用时，诊查费全额不需要个人支付，除此之外乙类药品还可按甲类报销，即医保支付标准以下的费用全额纳入支付范围；通过医保电子处方流转到定点药店买药，医保报销的比例、起付线，和在医院里配药一致。
至于集采中选产品，在强有力的经济杠杆引导下，集采中选仿制药将成为医保用药的主流选择；而未能在集采中中标的仿制药企业，它们既没有原研药的品牌优势，又没有中选产品的价格优势，市场空间将被严重挤压。
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